1、化疗患者静脉通路的优化选择血液科 陈静,天津医科大学附属肿瘤医院,天津医科大学附属肿瘤医院,化疗药的分类及作用机理,烷化剂抗代谢药物抗生素植物类其他,抗雌激素药物孕激素糖皮质激素芳香化酶抑制剂,器官靶向制剂细胞靶向制剂分子靶向制剂,生物制剂中药制剂杂类,靶向制剂,激素和类激素类,细胞毒性药物,其他,化疗药的分类,化 疗 药,G2期DNA合成后期,M期有丝分裂,G1期DNA合成前期,S期DNA合成,增殖周期中细胞（使肿瘤增大）,G0,无增殖能力细胞,死亡,暂不分离的细胞肿瘤化疗不敏感的原因之一肿瘤复发根源,化学治疗细胞周期动力学,细胞增殖周期示意图,细胞毒药物的分类,细胞周期联合化疗的理论基础,
2、周期非特异性药物,烷化剂抗生素类铂类,S期(39%)DNA合成,G2期(19%)DNA合成后期,G1期(40%)DNA合成前期,静止期(G0),M期(2%),抗代谢药,植物碱类,无增殖力细胞,死亡,增殖细胞群(使肿瘤增大)对药物敏感,非增殖细胞群(肿瘤复发根源)对药物不敏感,周期特异性药物,细胞周期联合化疗的理论基础,剂量依赖性：疗效和剂量成正比，即增加剂量，疗效也增强，其剂量作用反应曲线直线下降。给药方式：大剂量冲击治疗为宜，但随之毒性增加，大剂量间期给药是发挥疗效的最佳选择。,给药时间依赖性：给药开始疗效和剂量成正比，但达到一定剂量时，杀伤肿瘤细胞则为恒定，需延长时间达到继续杀灭肿瘤细胞的
3、目的。 给药方式：小剂量持续给药则为最好的给药方式。,周期非特异性药物,周期特异性药物,化疗药物用药时序,天津医科大学附属肿瘤医院,常见化疗方案对静脉的影响,肺癌,消化道肿瘤,血液肿瘤,乳腺癌,食管癌,胃癌,胰腺癌,肠癌,白血病,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,1、Hyper-CVAD 2、MTX +Ara-C,HL:R-CHOPNHL:ABVD,NP、TP,DLFFOLFOX,TA,VADTDT-PACE,常见化疗方案对静脉的影响肺癌,常见化疗方案对静脉的影响消化道肿瘤,常见化疗方案对静脉的影响乳腺癌,泰素帝(TAXOTERE)外渗,常见化疗方案对静脉的影响淋巴瘤,常见化疗方案对静脉的影响多发性骨髓瘤
4、,常见化疗方案对静脉的影响白血病,天津医科大学附属肿瘤医院,化疗药对静脉的影响,化疗药对静脉的影响,渗透压,细胞毒性作用,输注速度,血管内膜受累,血小板凝集,前列腺素,血管壁通透性,白细胞浸润,静脉损伤,释放,输注液量与时间,研究显示输入化疗药物静脉炎的发生率为57.65% 1 。,参考文献1刘英玲,石会玲.化疗不良反应的护理研究进展J.中华护理杂志,2004,39(11):857-858.,pH值,细胞毒性药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，也损伤正常组织细胞1。,化疗药对静脉的影响细胞毒性作用,参考文献：1Nogler-Semenitz E, Mader I, Furst-Weger P, et
5、al. Extravasation of cytotoxic agents . Wien Klin Wochenschr,2004,116(9 -10)2892宋林萍,郝秋莲.常见抗癌药物外渗的预防和处理J.中华护理杂志,2003,38(7)555.3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,通过脂溶作用破坏细胞膜 , 导致细胞溶解死亡 , 如植物碱类 或鬼臼乙苷类药物2。,化疗药与组织细胞 DNA结合 , 导致组织细胞坏死 , 坏死的细胞释 放药物及代谢产物(如自由基等 ) 继续破坏周围正常细胞 , 使损伤 不断扩
6、大 , 影响组织的愈合 , 形成慢性的损伤过程。如阿霉素类3。,损伤机制1,损伤机制2,化疗药对静脉的影响细胞毒性作用,参考文献：1朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,刺激剂,引发炎症反应、疼痛、肿胀及静脉炎, 并沿静脉出现硬结、素沉着、灼烧感、红斑或触痛。,外渗,这些症状会自限，一般不留后遗症1。,发泡剂,注射部位疼痛、灼烧感、轻微红斑、瘙痒、肿胀,着时间的过去, 红斑和疼痛加重, 出现皮肤褪色、化, 并可发展到脱屑或起疱; 发生织坏死、焦痂、溃疡形成。,外渗,这些症状出现在外渗后的几天或几周内，无法自限1
7、。,化疗药对静脉的影响细胞毒性作用,INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。,参考文献：1 3朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展J.癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.,化疗药对静脉的影响药物pH值,pH值小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100%1。pH值为5.9时，50%发生轻到中度的血管炎1 。pH值为6.5时，即使增加输液的时间，也没有静脉炎发生1 。,输入碱性大的溶液,使血管内 CO2 积蓄，血管内压升高，使血管壁通透性增强，易造成药物外渗2 。,参考文献：1邢会荣,栾维丽.输液性静脉炎危险因素的研究进展
8、J.解放军护理杂志,2006,24(12):30-31. 2孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474.3刘实,张颖,董少华.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展J.中国医疗前沿,2009,4(22):13.,INS建议pH值低于5或高于9的药液需中心静脉导管输注。,参考文献：1孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治J,山西医药杂志,1997,26(5):473-474.,临床化疗时，溶媒多为生理盐水, 5%的葡萄糖和 5%的葡萄糖盐水, 而这三种液体皆偏酸,使得化疗药物的碱性得到一定的中和与缓冲, 造成液体 pH
9、值减低1 。,常用的化疗药物如环磷酰胺、 阿霉素、 氮芥等药的 pH值偏低， pH偏低的液体静脉输入时，可刺激血管内膜，导致静脉炎1 。,化疗药对静脉的影响药物pH值,低渗溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线,化疗药对静脉的影响渗透压,药物 渗透压（mOsm/L）阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 50%葡萄糖 2526
10、TPN 140020%甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190,化疗药对静脉的影响渗透压,INS建议药液渗透压高于600mOsm /L应使用中心静脉导管输液。,渗透压越高，静脉刺激越大1 。,有研究表明，药物渗透压 450 mOsm/L会引起中度静脉炎，药 物渗透压 600mOsm /L 则必定引起静脉炎1 。,研究指出，溶液的渗透压在一定范围内，降低溶液的渗透压，即 使增加了输液量也不会引起静脉损伤2 。,参考文献：1金燕萍,马俊,张彩华.高渗性药物临床输液途径的调查与分析J.上海护理,2011,11(5):5-8.2张春燕,顾健.输液静脉炎的诱发因素及其防治J.药物不良反应杂志,2006,5
11、(10): 363-366.,化疗药对静脉的影响渗透压,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎,外周小静脉（血流：1ml/分）,60滴/分（3ml/分）,80滴/分（4ml/分）,300毫升/时（5ml/分）,500毫升/时（8.3ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。,化疗药对静脉的影响输注速度,化疗药对静脉的影响药物输注液量与时间,有研究指出日输入液体量超过2500ml易发生静脉炎1
12、 。,另一项研究指出持续性输液与间断性输液相比，更易引起静脉炎的发生2 。,INS建议进行长期或短期、持续性或间断性输注抗肿瘤药物应使用中心静脉导管。,参考文献：1胡凤蕴,田冬梅,郭万霞,等.静脉留置针应用中静脉炎产生因素及预防J.中国基层医药,2003,10(10):1083-1084.2 Kuwahara T, Kaneda S, Sawamoto O, et al. Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition solutions an experi
13、mental study in rabbit J. EJCNM 2009,4(6):344-347.,静脉及静脉通路的优化选择,天津医科大学附属肿瘤医院,化疗药物给药途径,静脉给药为目前临床化疗药物中最常用的给药方法,常用给药途径：局部给药、口服、静脉、动脉介入治疗、腔内给药,口服化疗药具有其简单、方便、快捷的优势，但因其种类相对 较少、价格昂贵目前仍处于发展阶段。,静脉输液并发症的相关因素,临床医护人员保护静脉的职责,目前大多数化疗药物均由静脉给药,保证药物及输注液体安全,为患者选择最适合的输液工具,静脉的选择,静脉通路的选择,静脉的比较中心静脉与外周静脉,化疗病人静脉通路的种类,短期外周导
14、管：浅静脉穿刺中心静脉穿刺 a、锁骨下静脉、颈内静脉穿刺 b、PICC插管 c、输液港,留置时间长,保护静脉系统,减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适,提供可依赖的通路,中心静脉导管,使用中心静脉导管可以杜绝化疗药对于局部血管的刺激，保证输液安全。,静脉通路的比较中心静脉导管与留置针,2011 INS静脉输液实践标准,护士应使用中心静脉导管进行长期或短期、持续性或间断性输注给药，包括，如抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激性的药物、肠外营养、多种抗生素、及任何pH值低于5或高于9，以及分子渗透压高于600mOsm/L的灌注液。,静脉通路的比较PICC与CVC 1,参考文献：1庄红,谈学灵,李春华.外周导入中
15、心静脉置管与中心静脉置管输入化疗药物对照试验的 eta分析J.护士进修杂志,2010,25(16):1463-1465.,先做锁穿,留置针,先做锁穿,先用留置针,PICC,临床错误观念,应自首次用药即做好评估，选择正确的静脉通路,肿瘤病人静脉通路的选择,合理选择输液工具的原则,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。,治疗方案总疗程多路输液药物性质,年龄化疗史置管史手术史：腋下淋巴结清扫、 腋下美容、上肢外伤并发症史：气胸、呼吸困难、 血栓史、上腔静脉综合征、,静脉局部条件穿刺局部状况皮肤过敏、破溃特殊体型,血小板D-二聚体,使用特殊工具照顾幼儿健身锻炼、游泳,能否承担费
16、用能否完成维护对于静脉导管的重视程度对于患者的重视程度,输液工具的选择流程,4,1,2,3,肿瘤病人静脉通路的选择,Step 1,治疗方案（药物性质、多种液体）算渗透压值,查药物手册若多组药物参考最大值,Step 2,确定疗程若不确定则估计最长疗程,Step 3,评估静脉评估穿刺点周围情况评估穿刺史、体型、化验结果,Step 4,1.结合家庭支持系统2.评估导管维护能力3.评估病人生活需要,5,Step 5,签署知情同意书及自费协议书,向病人详细介绍中心静脉导管的优越性及并发症,讲述用药方案（药物名称、用药时间、治疗周期、限速要求等）,评估病人情况合理选择静脉导管，签署知情同意书,讲述导管使用
17、与维护相关知识（生活注意要点、换药频率）,讲述特殊药物的不良反应，早发现早解决,讲述饮食、活动、休息等相关注意事项,1,2,3,4,5,6,化疗病人健康教育,健康教育,根据患者情况及治疗方案选择最优的静脉通路,观察药物的不良反应，做好静脉通路的管理,化疗药输注结束后用生理盐水冲洗血管,告诉注意事项，观察用药后反应,用空白液建立静脉通路，确认回血，保持通畅,根据药物和患者情况准备化疗用物,做好心理护理,了解患者的基础资料,先推注或滴注抗呕吐药，再滴注化疗药,化疗安全用药流程,化疗患者静脉损伤,天津医科大学附属肿瘤医院,“零容忍”,护士姐妹，让我们共同努力！,感谢聆听！,天津医科大学附属肿瘤医院,
