1、 复旦大学“ 仲英青年学者 ” 申 报 表 申请人 姓名： 所在 单位 ： 填表日期： 复 旦 大 学 人 事 处 2018 年制 一 申请人 基本信息 姓 名 性 别 出生年月日 学科及 研究方向 专业技术职务 联系电话 电子邮箱 二 在教书育人 主要工作业绩 及研究成果 （ 不超过 500 字 ） 三 任现专业技术职务以来完成教学工作情况 1课程教学情况 类别 开课 学年 学期 教学课程 名称 课程 属性 学分 授课 对象及人数 实际担任课堂教学学时数 普通全日制本科生教学 研究生教学 2、任现专业技术职务以来指导研究生情况 学生类别 在读人数 毕业生 数 指导博士 生 指导硕士生 指导普
2、通全日制本科生毕业论文 3、其他教学工作（指导学生科创、指导进修教师、实验室建设、 参与 教学改革 、参与德育项目等 ） 四 在 科学研究、临床医疗等方面的工作业绩与主要成果（不超过500 字） 五 任职以来 主要科研经历及目前承担的科研任务 项目名称 经费（万元） 起止年月 本人排名 项目来源 六 任职以来 发表论文、著作等情况 代表性论文和著作目录（限填 10篇（部）： 论文按照“ 作者 (按原排序，通讯作者请注明 )，题目，期刊名称（注明：期刊类别：“ SCI/EI/SSCI/A&HCI/CSSCI/权威 /核心”等；影响因子 ； 卷 (期 )(年 )，起止页码； 理工医科论文分区及分区
3、类别 ”的顺序填写；著作 、教材 按照“作者 (按原排序 )，著作名称，出版社，出版年份，字数（本人承担字数）”的顺序填写。 本人姓名请用黑体字突出显示。 七 任职以来 发明专利情况 序号 发明专利名称 批准年份 专利号 本人排名 八 近年来教学 、 科技获奖情况 获奖项目名称 奖励名称（等级，个人排名） 授奖单位 获奖年份 声明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 申请人 签名： 年 月 日 七 . 预期目标、工作设想 （ 拟 在教书育人 、 科研、临床医疗等 方面 工作的目标 、 内容 、实施措施等 ） 八 .单位 推荐意见 推荐意见： 院系（所、医院） 负责人 _（签章） 年 月 日 九 学校 评审意见 复旦大学“仲英青年学者” 管理委员会 （盖章） 年 月 日
