1、2型糖尿病 病例解析,目 录,2,患者男性，42岁，“发现血糖升高一周”现病史：患者一周前体检中发现血糖升高，空腹血糖9.5mmol/L，无明显口渴、多饮、多尿症状，无视物模糊，无手脚麻木。近三个月感觉身体疲惫，体重下降约4公斤。于2013年6月10日来我院门诊就诊既往史：无高血压、冠心病、高脂血症等病史，否认吸烟史，偶饮酒，饮食较清淡，每周运动约1小时家族史：母亲患有2型糖尿病,一般情况,3,生命体征：体温: 36.6 脉搏: 67 次/分 呼吸: 18 次/分 血压: 120/70 mmHg 体重：69kg 体重指数: 23.3kg/m2 腰围：76 cm一般情况：精神状态可，神清，心肺腹
2、未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。二便正常,体格检查,4,血糖： FBG 9.2 mmol/L；PBG(2h) 14.1 mmol/L； HbA1C 7.4%肝肾功能、血脂正常，其他生化指标均正常胰岛素抗体检查：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65Ab）均阴性,实验室检查,FBG: 空腹血糖 PBG(2h):餐后2小时血糖 HbA1C：糖化血红蛋白,5,OGTT-OGIRT-OGCPRT检查结果,6,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）口服葡萄糖-胰岛素释放试验(OGIRT)口服葡萄糖-C肽释放试验（OGCPRT）,辅助检查,7,初步诊断及诊断
3、依据,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,8,2型糖尿病,病例特点1存在胰岛素不足及释放延迟,诊断学（第7版）. 人民卫生出版社. P379-380.,9,1.空腹胰岛素及C肽均低于正常值，分泌高峰时低于空腹的5倍，存在胰岛素分泌不足2.分泌高峰不在30min-1h，而是出现在2h，3h后未降至空腹水平，存在胰岛素释放延迟,HOMA-IR是用于评价个体的胰岛素抵抗水平的指标。正常个体的HOMA-IR指数为1随着胰岛素抵抗水平升高的升高，HOMA-IR指数将高于1,病例特点2存在胰岛素抵抗,Matthews
4、 DR,et al. Diabetologia .1985, 28:412419.,10,本例HOMA-IR=(8.66*9.69)/ 22.5=3.72，大于正常值1，存在胰岛素抵抗,青壮年男性体型中等初发2型糖尿病空腹血糖（9.69 mmol/L）、餐后血糖（ 13.36 mmol/L）均明显升高，HbA1C 7.4%胰岛素分泌不足与抵抗并存,病例特点总结,11,如何确定治疗方案？,12,治疗原则,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,13,个体化药物治疗方案制定需考虑的因素,14,全面降低空腹及餐后血
5、糖,低血糖少，安全性好,具有双重作用机制的药物,体重影响小,用药方便,需考虑的因素,2013新版2型糖尿病防治指南治疗路径,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,15,一线药物治疗中三类药物作用机制分析,16,本例患者同时存在胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗，如何兼顾？,胰岛素促泌剂-格列美脲的双重作用机制,17,格列美脲生理性促进胰岛素分泌低血糖风险小,Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41.,18,一项体外实验，研究格列美脲对人体胰岛细胞的作用，将分离的胰岛细胞放入不同浓度的格列美脲和葡萄糖中培养在每一葡
6、萄糖浓度下，评估0、 1、10、100 mol/L格列美脲对胰岛素分泌的影响，以确定胰岛细胞对不同浓度葡萄糖和格列美脲的反应,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,格列美脲浓度(mol/L),在生理情况下，胰岛素分泌量随着葡萄糖的浓度增加而增加,当葡萄糖浓度低时，胰岛素分泌量并没有随着格列美脲浓度的增加而显著增加,格列美脲血糖依赖性促进胰岛素分泌,正常胰腺,格列美脲改善胰岛素抵抗节省内源性胰岛素分泌，从而减少细胞负担减少低血糖和体重增加的风险,Meller . Molecular Medicine 2000;6(11):907-33.,19,格列
7、美脲通过诱导GLUT4去磷酸化，提高其在细胞膜上的表达，增加葡萄糖转运，增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取，改善胰岛素抵抗,格列美脲通过旁路激活胰岛素受体后途径，发挥胰外作用，改善胰岛素抵抗,格列美脲全面降低空腹及餐后血糖,Xiao-hui Guo , et al . Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 3, 2013, 169174.,Great研究纳入了391例新诊断或既往用药不规则的T2DM患者，其中195例为新诊断患者，受试者给予格列美脲1mg/d治疗，分别在治疗2周、4周后检测FBG，若FBG7mmol/L则剂量倍增，若3
8、.9mmol/L 11.1mmol/L）则加入二甲双胍500-2000mg/d直至第16周，随后观察2周,20,格列美脲低血糖风险小,Dills DG, et al. Horm Metab Res. 1996;28(9):426-9.Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.,症状性低血糖发生率 (),3倍,(n=289),格列美脲1-16mg/天*,格列本脲1.25-20mg/天,(n=288),短期治疗（治疗第1个月）,1.7,5.0,P=0.014,*在中国，格列美脲说明书的最大推荐剂量是6mg/天,7倍,长
9、期治疗（4年）,严重低血糖发生率（次/1000人年）,0.86,5.6,格列本脲(n=1721),格列美脲(n=1768),随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列本脲治疗年结果显示，格列美脲与格列本脲组的HbA1C分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低,在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列本脲,
10、21,格列美脲对体重影响小,Martin S, et al. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,符合方案人群分析（n=520）总体,全部数据分析（n=766）首次随访时的BMI（ kg/m2 ）,格列美脲（n=251）格列本脲（n=269）*与基线比较：p0.001; 与格列本脲比较：p0.001,*,*,平均BMI变化（Kg/m2）,多中心、对照、回顾性观察研究，纳入520例之前未接受过药物治疗的2型糖尿病患者受试者在入组期间接受初始剂量的格列美脲或格列本脲治疗主要终点：观察受试者治疗1
11、2个月后体重和BMI的变化结果显示，在初始治疗后达到相等的降糖疗效下，格列美脲控制体重和BMI的作用强于格列本脲,22,23,格列美脲一天一次持续控制24小时血糖,为期15周的交叉研究，入选的161例NIDDM患者随机分2组，前4周组1接受格列美脲3mg Bid治疗，组2接受格列美脲6mg Qd治疗；3周安慰剂洗脱期后两组交叉继续第二个4周的治疗期在每次安慰剂或有效治疗期结束时记录患者24小时内20个时间点的血糖浓度和16个时间点的胰岛素水平,Sonnenberg GE,et al. Ann.Pharmacother . 1997;31:671-76.,确定初步治疗方案,24,制定饮食和运动控
12、制方案药物治疗：格列美脲片 2mg，Po，Qd进行自我血糖监测,T2DM患者综合调控目标的设定原则,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,25,血糖控制目标必须个体化,26,基于中国成人2型糖尿病 HbA1C控制目标的专家共识的推荐,指南推荐的自我血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,27,使用口服药者可每周监测2-4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前
13、后和睡前）,治疗过程,28,注：血糖单位mmol/L,格列美脲片的剂量调整原则,29,起始剂量,1-2周,1-2周,1-2周,*,*,*,1-2周,*,* 可根据血糖监测结果调整剂量,推荐的日维持剂量为4mg* 推荐的最大日治疗剂量为6mg,30,MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31(2):S125-130.,达到疗效与安全的统一,格列美脲优化剂量4mg/天达到疗效与安全的统一,治疗方案调整,31,注：血糖单位mmol/L,三个月后复查,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南
14、.2010.,32,患者空腹血糖5.7mmol/L， HbA1C 6.3%，体重69kg（未增长），未监测到低血糖，无低血糖相关症状,医嘱：继续饮食与运动控制，坚持规律自测血糖，继续采用目前治疗方案 格列美脲片 4mg，Po，Qd，三个月后复查HbA1C,指南推荐：对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度随访并测定HbA1C,治疗体会总结,33,目 录,34,病历资料,35,初诊：体格检查,36,身高：168cm体重：60kgBMI：21.3kg/m2血压：160/65mmHg足背动脉搏动：正常,初诊：化验检查,* 为必填项,血糖指标：FBG： 12.5 mmol/LPBG： 18
15、.6 mmol/LHbA1C：9.2 %尿白蛋白/尿蛋白，尿酮体：GLU+， KET -，PRO +血脂：Tch：6.8mmol/L， TG：2.5mmol/L，LDL-C：3.9mmol/L胰岛素功能检测其他实验室检查数据： 心电图：正常，TCD：脑动脉硬化，脑供血不足 双下肢血管彩超：未见明显异常，腹部彩超：轻度脂肪肝,37,既往治疗方案,38,降糖药：格列吡嗪控制片 10mgQd 二甲双胍 0.5 Tid吡格列酮 15mg Qd,诊断,39,2型糖尿病高血压高血脂,40,问题1：该患者的治疗原则？,病例特点,41,中年男性，病程较长，合并有高血压、高血脂，偶发低血糖两种以上口服降糖药联用
16、，近3个月血糖控制差吸烟半包/天、饮酒1-2两/天,综合控制策略,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指.2013征求意见稿,42,综合性治疗策略,生活方式干预,降糖,降压,控制体重,调脂,抗血小板,43,问题2：如何制定综合调控目标？,中国2型糖尿病综合控制目标,44,*毛细血管血糖,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识,45,初诊：确定个体化的控制目标,46,47,问题3：下一步治疗方案？,确定初步治疗方案,48,降糖方案的制定指南推荐的治疗路径,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意
17、见稿,49,降糖方案的选择考虑：疗效、安全性、依从性,50,随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组,51,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42,INSIGHT研究：OAD控制不佳加用甘精胰岛素低血糖风险与OAD相当，更多A1C达标,连续2次A1C7%的患者百分比（%） 24周时,P=0.002,+61%,INSIGHT研究：OAD控制不佳加用甘精胰岛素显著改善患者满意度,52,INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的治疗满意度
18、显著高于继续调整OAD,随机、开放、平行、 24周、多中心研究，入选既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C6.5%,糖尿病治疗满意度评分变化,P=0.001,Robyn Houlden et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 78: 254258.,P=0.005,52,LAPTOP研究显示：371例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精组和预混组，治疗24周,每名患者每年发生低血糖的平均次数,53,Janka HU,et al.Di
19、abetes Care,2005,28:254-259.,LAPTOP研究：OAD控制不佳加用甘精胰岛素提供更好的全天血糖控制，低血糖风险更低,LAPTOP研究：OAD控制不佳加用甘精胰岛素显著改善患者满意度,患者满意度评分,甘精胰岛素1次/日+OAD,预混人胰岛素2次/日,14,11.54,P=0.0028,N=354,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,三种降糖方案的综合分析兼顾疗效、安全性、依从性,55,加用基础胰岛素的方案简单，低血糖风险小，促进血糖达标，患者容易接受，在门诊起始优势明显,权威立场声明推荐启用基础胰岛素尽早降糖达
20、标,56,56,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,2012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明在1-2种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（ 9%），考虑增加餐时胰岛素1-3次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）,初诊：确定治疗方案,57,甘精胰岛素
21、剂量调整方案,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4-6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量,FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L),基础胰岛素剂量调整,IU/天,5.6 mmol/L,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范: 基础胰岛素剂量调整方案,58,1，Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-30862，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.p32，34.,+4,+2,0,-2,+6,众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地达到空腹目标,59,治疗经过,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,60,随访结果,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,61,临床启示,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,需根据病人不同情况设定个体化治疗目标指南推荐基础胰岛素作为OAD控制不佳患者的起始选择甘精胰岛素更符合理想的基础胰岛素要求平稳无峰，一天一次；低血糖风险少，能安心调整剂量；有效促进空腹血糖正常化众多循证研究提示，OAD控制不佳患者加用甘精胰岛素，通过足量起始和积极调整剂量，空腹血糖不断改善，简便安心地实现A1C达标,62,
