1、盆腔炎性疾病诊治新规范 宝安区中心医院妇科郭海霞,1,2,盆腔炎概述,盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括：子宫内膜炎输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔脓肿盆腔结缔组织炎盆腔血栓性静脉炎盆腔其它炎症,3,4,PID的流行病学情况（1）,各国各地区的PID发病情况有很大差异，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关性混乱、多性伴是主要发病因素在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%患输卵管炎。从1975年到2010年，每年因PID入院者30万人并逐渐上升，入院率为5.3/1000妇女；加拿大为3/
2、1000妇女。PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以2035岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。,5,PID的流行病学情况（2）,在欧洲，具体PID数目不详许多病例没有典型的症状或没有被诊断许多病例目前在门诊治疗Sweden：PID 10 in 1975，4 in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定现在，住院病人多症状较重或有合并症,6,主要致病原：STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌病毒、寄生虫等混合感染,盆腔炎概述,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延 是
3、非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径经血循环传播直接蔓延,7,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育 发生率为20%-30%，与盆腔炎发作次数有关。研究显示，盆腔炎第一次发作，最少不孕发生率为8%，第三次为40%，最多高达60%。异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍，与盆腔炎发作次数有关。研究显示，盆腔炎第一次发作，发生率为6%，第二次为12%，第三次为22%。慢性盆腔痛约20系急性盆腔炎发作后遗留。常在急性发作后的4-8周出现。发作一次，患病率为12%；而发作3次以上时为67%。盆腔炎反复发作造成周围组织结构破坏，局部防御机
4、能减退，以及高危因素持续存在，约25%将再次发作。,8,9,盆腔炎的诊断-经典盆腔痛、宫颈举痛和发热三联征,PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下盆腔炎的诊断标准又无其他病因，应开始PID经验治疗,10,诊断标准,最低,支持,特异,盆腔炎的新诊断标准,11,宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛,独立性,若三者均必须具备，那么，就会导致诊断敏感性下降,(一)最低诊断标准,12,(二)支持PID诊断的附加条件,口腔温度38.3宫颈或阴道脓性分泌物阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多红细胞沉降率加快C反应蛋白水平升高实验室检查证实有宫
5、颈淋病奈瑟菌或沙眼 衣原体感染,13,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多.如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因.,有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。,14,(三) PID的特异性诊断标准,子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块； 腹腔镜检查结果符合PID表现。,PID诊断面临的问题,临床诊断常不准确：-有症状的阳性预测值（
6、PPV）65-90%（腹腔镜金标准）。性生活活跃年轻妇女、性病门诊PPV高。-腹腔镜诊断受限：有一定优势，用于诊断较重的输卵管炎效果好，并可进行病原学诊断。缺点：不易接受，轻症不敏感，而且内膜炎无法诊断。-PID诊断延迟，导致后遗症：症状及体征为静止或隐匿性，正确诊断比较困难。导致诊断及治疗延迟，继而导致一系列后遗症产生。故及时诊断及治疗尤为重要。,16,治疗新指南,New guidelines:,17,中华医学会妇产科感染学组：中国盆腔炎症性疾病诊治规范(中华妇产科杂志2008-07),18,治疗原则药物治疗手术治疗性伴侣的治疗妊娠期PID的治疗,19,治疗目的：为了消除症状及体征，防止后遗
7、症的发生。绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!,以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗,一、PID治疗原则,20,广谱抗生素,由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分CDC规范要求：1、所有治疗方案都必须对淋球菌和沙眼衣原体有效2、推荐的治疗方案 抗菌谱应覆盖厌氧菌,立即治疗（及时）,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时） 一经诊断， 立即治疗!,个体化选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素
8、给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定抗生素选择：依据患者既往用药史、过敏史、肝肾功能；推测可能病原体；药物抗菌谱及副作用,在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,21,头孢菌素类的抗菌谱,22,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等）有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用,23,其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖苷类革兰阴性杆菌大环内酯类革兰氏阳性球菌支原体、衣原体四环素类衣原体、支原体及立克次体,24,硝咪唑类主要用于厌氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素,25,二、药物治疗,静脉给药治疗非静脉药物治疗Note:静脉给药、非静脉给药及是
9、否需要住院治疗由医生的判断力决定,26,静脉治疗方案,27,静脉治疗A方案,其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强对于输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天,此方案对以厌氧菌为主的感染疗效好，常用于治疗输卵管、卵巢脓肿，注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服克林或多西环素药物治疗，共持续14天。对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环
10、素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用静脉治疗替代方案C、D方案莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑,静脉治疗B方案,29,非静脉治疗方案-症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件,30,莫西沙星抗菌谱广，抗菌活性更强,31,莫西沙星对靶组织穿透力强,BAY 12-8039/011134,莫西沙星静脉输注后在各组织中的最高浓度mg/L（mg/kg）,0,2,4,42,肌肉,皮下组织,水泡液,盆腔组织,巨噬细胞,静脉给药,常见致病菌MIC(0. 5 mg/L),10.25,41.9,1.2
11、,1.0,1.7,32,莫西沙星：出色的药代动力学特征,每日一次莫西沙星400mg，24小时维持有效浓度,血药浓度达峰迅速， 仅为0.5-1小时口服生物利用度高达91%半衰期长达12小时24小时血药浓度仍高于 常见主要致病菌的MIC90,33,指征：药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未消失但已局限化脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查,三、手术治疗,34,可根据
12、情况选择经腹手术或腹腔镜手术手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素,手术治疗原则,35,PID的中药治疗,中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。中医治疗上采用独特的中药保留灌
13、肠、外敷等方法可以提高局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，常用的药物很多，如桂枝茯苓胶囊、妇科千金片等，都有很肯定的疗效。,36,四、性伴的治疗,PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交,37,五、妊娠期PID,可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物
14、,38,药物治疗的患者，应在72小时内随诊，开始治疗3天内应出现临床改善，此期间病情无好转则需住院治疗。临床改善如：退热腹部压痛或反跳痛减轻子宫及附件压痛减轻宫颈举痛减轻等沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议治疗结束后4-6周重新筛查上述病原体,盆腔炎的随访,39,盆腔炎的预防,沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生,40,女性下腹痛病征处理,为更好地及时诊治PID，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注意在排除外科或妇产科其他
15、急症后，给予抗生素治疗,41,女性下腹痛病征,症状：下腹疼痛，性交痛，痛经体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热,42,女性下腹痛病征处理流程图,主诉有下腹痛,采集病史及体检，包括窥器检查和双合诊,有任一下列情况？ 月经周期不规则 新近有分娩/流产史 下腹部肌紧张或反跳痛 阴道异常出血 盆腔肿块,体温38或宫颈举痛，或宫颈口脓性分泌物，或双侧附件压痛,消除顾虑如疼痛持续，3天后复诊,立即转诊至有外科和妇产科手术条件的医院,治疗盆腔炎,有,有,无,无,43,治疗盆腔炎,3天后复诊如疼痛持续则提前复诊,病情改善？,转诊,继续治疗进行健康教育和咨询如有条件，提供艾滋 病
16、咨询和检测,无,有,盆腔积液,妇科盆腔积液，分为生理性和病理性，生理性的盆腔积液多发生在妇女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必进行治疗。在临床上大多数妇女的盆腔积液是由于炎症引起，是盆腔存在炎性渗出物。,44,病理性的妇科盆腔积液,病理性的妇科盆腔积液多是盆腔炎附件炎或子宫内膜异位症引起的。盆腔炎附件炎的原因多与患者不良卫生习惯有关，如经期、产后一月内有性生活，妇科手术后一月内洗盆浴等。人工流产、引产消毒不严引起的医源性感染，也可引起盆腔积液。如有慢性感染病灶，可能是妇科系统如卵巢、输卵管盆腔内的炎症引起盆腔积液，也可能由结核或者肿瘤引起的，也有少数因宫外孕破裂、黄体破裂、盆腔脓肿、巧克力囊肿、卵巢癌引起。,45,46,小 结,PID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染PID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加条件及特异性诊断标准PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗PID患者性伴侣也应给予相应治疗女性下腹痛病征处理有重要意义，应根据相应流程进行,47,谢谢！,
