1、高尿酸血症-肾脏的沉默杀手,副主任医师东南大学附属中大医院肾内科,红、肿、热、痛,高尿酸血症的定义和诊断,60倍换算关系,中华内科杂志.1999, 22434中华风湿病学杂志 .1998;（2）,我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势,1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31,代谢综合征患者合并HUA患病率较高,代谢综合征,患病率（%）,HUA患病率,39.7%,82%,25%,35%,高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关,高尿酸血症和痛风的发病机制,高尿酸成因,高尿酸血症
2、的发病机制和痛风的疾病性质,肾脏损害,痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。,高尿酸血症增加肾衰风险,含高嘌呤的食物,各种动物内脏（如脑、肝、肾、心) 、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含1501000毫克嘌呤。,饮食的注意点,治 疗,控制高尿酸血症，药物干预治疗必不可少,1
3、8,英国风湿病协会(BSR)2007年痛风治疗指南：控制血尿酸 360mol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在300mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 欧洲抗风湿病联盟（EULAR)2006年对痛风治疗的12项建议：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点： 360 mol/l,血尿酸控制目标,英国痛风治疗指南2007, EULAR2006,降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！ 360mol/L,高尿酸血症的药物治疗起点与控制目标,尿酸的肾脏处理氯沙坦增加排泄,肾小球,排泄,近端小
4、管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,0%,50%,10%,X,氯沙坦阻断尿酸重吸收,氯沙坦促尿酸排泄的作用机理,1.氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关: 氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才具有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关 2.氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响: Margurite等研究表明，氯沙坦及代谢产物Exp3174对大鼠黄嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性无明显影响 3.氯沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统,目前市场上降尿酸药物的不足,别嘌醇片,【
5、注意事项】1.本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。2.本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用。3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。4.本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。5.本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。6.与排尿酸药合用可加强疗效。不宜与铁剂同服。7.用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量
6、的依据。8.有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。9.用药期间应定期检查血象及肝肾功能。,【禁 忌】对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。,促尿酸剂：苯溴马隆,不良反应有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。极少出现荨麻疹(风疹)。在个别情况下还会出现眼结膜发炎(结膜灸)，短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹(皮疹)，头疼和尿意频增感。在有些情况下还要观察是否加重了肝病(细胞溶解性肝炎)。这种病有一些是急性发作，比较难以控制。据报道，服用苯溴马隆有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。,促尿酸剂：苯溴马隆,痛风治疗
7、史上的突破,非布司他,2012ACR首选抑制尿酸合成药物,2012ACR指南推荐首选降尿酸药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 - 非布司他（非布索坦，febuxostat） （A） - 别嘌呤醇（A）,2012，ACR痛风临床诊治指南,作用机制,同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,还原型XO,氧化型XO,黄嘌呤氧化酶XO,非布司他,(-),(-),别嘌醇,(-),
8、钼蝶呤中心自氧化,药代动力学,吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果 分布：血浆蛋白结合率99.2 半衰期 ：58h 代谢：药物主要经肝脏代谢 排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄,合并有肾功能不全患者治疗思考,抑制尿酸生成药（非布司他）,抑制尿酸生成药别嘌醇,促进尿酸排泄药,别嘌醇和苯溴马隆合用,轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药,使用剂量减量避免重度不良反应事件*,效果减弱因为肾功能低下,轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药,*骨髓抑制（粒细泡减
9、少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害,？,血液中羟基嘌呤安全浓度范围20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）,别嘌呤醇,肝脏代谢,肝脏代谢,非布司他,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。,排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。,非布司他轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量,FOCUS的事后分析：非布司他治疗的患者， sUA每降低1 mg/dL，e
10、GFR相对于未治疗情况下，能改善1 mL/min。,Whelton A, Macdonald PA, Zhao L, Hunt B, Gunawardhana L. Renal function in gout: long-term treatment effects of febuxostat. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic 17(1):7-13. Epub 2010/12/21.,非布司他：肾脏保护作用,欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择,非布司他，也是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同
11、于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变非布司他40 mg对 80 mg 和120 mg 均有长效,Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.,2011年 EULAR指南建议：,2012ACR指南ULT治疗方案选择,2012年美国风湿病学会（ACR）Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431&1447, 优立通荣获“国家仿制药重大专项”基金 优立通拥有“非布司他的晶型及制备方法”的发明专利,40年来FDA首个批准用于治疗高尿酸血症痛风的新药,作用机制新颖全
12、新高效的选择性XO抑制剂,抗痛风疗效更强 大样本临观证明疗效优于别嘌醇，安全性高,患者依从性高一天一次、服用方便,非布司他-高尿酸血症.痛风治疗首选,国际指南推荐非布司他作为痛风患者药物治疗一线用药,优立通高尿酸血症、痛风患者治疗方案,不受进餐和食物限制温开水送服,增加剂量每次一般间隔12周调整一次,根据需要，可根据血尿酸监测结果增加剂量,秋水仙碱或非甾体类药物联合预防治疗6-8周,优立通（非布司他片）简明处方资料,【药品名称】 通用名称：非布司他片 英文名称： Febuxostat Tablets 【适 应 症】 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。 【用法用量】 非布司他片的口服推荐剂量为
13、40 mg 或80 mg，每日一次。 特殊人群： 肝功能不全者：轻、中度的肝功能不全（Child-PughA、B级）的患者无需改变剂量 肾功能不全者：轻、中度的肾功能不全（Clcr30-89ml/min）的患者无需改变剂量。【不良反应】不良反应大多为轻度和一过性的，最常见的是肝功能异常，还有腹泻、恶心，皮疹及关节痛。 【禁 忌】禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用。【规 格】 40 mg 80mg【包 装】 铝塑包装 40 mg：8片/板，2板/盒。 80 mg：6片/板，1板/盒。,控制饮食、适当运动,小 结,高尿酸血症非常常见高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼等损害高尿酸血症除饮食控制外，还需合适的药物干预综合治疗是一个长期过程,祝在座各位身体健康、每日好心情！,
