1、处方点评中的临床思维,淄博市中心医院药学部 司继刚2016.11.19,临床思维运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可以利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面的信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化方案并与之执行和修正的思维活动过程。,临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医师注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程；药学思维，是指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理学、药动学、药物相互作用
2、、不良反应和药价等内容的一种思维过程。两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结合。单纯的药学思维有时是容易和临床脱节的。,如果药师单纯依据临床诊断对处方用药合理性进行审查，更多是基于药学思维的理论到理论的推断和分析。其实对临床用药合理性的判断应以临床实践环境为支撑平台，结合患者的实际情况，实现用药评价的个体化。,点评处方1,医师为一糖尿病（DM）患者开具处方5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素5U，是否合理？分析：糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖注射液，只是不能过
3、量摄入。在不改变糖尿病患者常规治疗的前提下，临床上可用胰岛素来“中和”输液中的葡萄糖。糖尿病患者还可以选择果糖、木糖醇、转化糖注射液作为溶媒，从经济学、安全性角度考虑，不作为常规选用。,DM选择葡萄糖作溶媒,（1）有一些药物配伍时，必须加到葡萄糖注射液中，否则会引起药物性状、作用改变，甚至会引起严重不良反应；（2）心功能不全的患者，输注过多的盐水会加重心脏负担，诱发心衰；（3）血压过高的患者，需要限制钠盐的摄入，不宜输注过多盐水；,DM选择葡萄糖作溶媒,（4）肾功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有引起肺水肿的可能
4、；（5）患者由于某些原因进食受限时，需要输注葡萄糖补充热量。 （6）高钾血症，葡萄糖+胰岛素可使血清钾转移至细胞内。可用25%-50%葡萄糖液，4g葡萄糖糖+1U胰岛素，持续静脉滴注。,“中和”葡萄糖的胰岛素量,首先确定患者的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量是不同的。 血糖得到较好控制的DM患者，葡萄糖和胰岛素的比例为5:1左右，即5克葡萄糖用1U普通胰岛素。比如：500mL的5%葡萄糖注射液中加入胰岛素5U，应用过程需监测血糖。,“中和”葡萄糖的胰岛素量,（1）空腹血糖较高，但不超过13.9 mmol/L，可考虑糖尿病患者是以葡萄糖和胰岛素的比例为3:1配比，例如：5%GS250mL+R4
5、U ；（2）如果血糖更高（13.9 mmol/L以上），建议先用NS+胰岛素先把血糖先降下来 ，如不用NS，必须直接使用葡萄糖，葡萄糖和胰岛素比例最高可达2:1，注意在使用过程中监测血糖；,“中和”葡萄糖的胰岛素量,（3）对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），即使使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖13.9 mmol/L 可用盐水）内加用胰岛素应该保守。一般4 g糖加1U胰岛素，1小时测1次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素，若下降迅速，可调低滴速。,葡萄糖注射液对于糖尿病患者并非完全禁忌，只要在使用前诊断正确，把握葡萄糖注射液的使用量以及胰岛素配伍的剂量，使用中注意观察血糖
6、变化，及时调整用药，糖尿病患者完全可以安全使用葡萄糖注射液。注意：胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉输注，需注意胰岛素与其他药物的相互作用。,点评处方2,一胃溃疡患者处方：奥美拉唑胶囊+法莫替丁片，是否合理？是不是重复用药？ 分析：要结合患者的病情和具体用药方法来考虑。一般不建议应用质子泵抑制剂（ PPI ）时再同时服用H2受体阻滞剂（ H2RA ）；若患者晨起服用PPI，出现夜间酸突破，可睡前加服H2RA 。,PPI作用机制,胃酸分泌受胃壁细胞上的组胺、乙酰胆碱、胃泌素三条受体通路的共同调节，但最后步骤是通过壁细胞膜上质子泵（H+/K+-ATP酶）作用，释放H+
7、和Cl-形成胃酸。 进食可刺激使储备的质子泵进入内分泌膜激活，PPI 通过抑制暴露于分泌小管腔中壁细胞膜上的“活性质子泵（有泌酸作用）” 发挥作用，而对壁细胞胞浆中的“静息泵（无泌酸作用）” 无作用。建议餐前给药。每日早餐前给药，若需要第二次给药，建议晚餐前服药。,夜间酸突破现象,夜间酸突破的定义是指PPI每日2次饭前服用，夜间(22:0006:00)胃内pH值60 min。针对这种现象，可考虑在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2RA。H2RA通过抑制组胺受体通路抑酸，不受进餐影响。,点评处方3,某胃食管反流病患者，处方中开具质子泵抑制剂奥美拉唑胶囊联合多潘立酮片，同时服用是否合理？ 分析：P
8、PI被推荐早晨餐前15-30min服用。促胃动力药多潘立酮建议餐前15-30min服用。胃食管反流病患者，治疗方案为PPI联合多潘立酮。,胃肠蠕动,胃蠕动：起始于胃中部，向幽门方向推进。每个蠕动波可将一部分食糜排入十二指肠。肠蠕动：是一种环形肌和纵行肌相互协调的连续性收缩，可发生于小肠的任何部位，并向肠的远端传播。,多潘立酮,药理作用：增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，增强食道的蠕动和食管下段括约肌的张力，抑制恶心和呕吐。说明书指出：抗酸药和抑制胃酸分泌的药物可降低本品的生物利用度，不宜与本品同服。多潘立酮为苯并咪唑衍生物，碱性药物，随着胃内pH升高，多潘立酮溶出度降低，进而减少生物利用
9、度。,药动学,PPI半衰期较短，为0.5-1h，服用过早，大部分PPI已消除，服用过晚，不能有效抑制已经激活的质子泵，均导致疗效不佳。多潘立酮为普通片剂，胃内开始崩解吸收，而PPI多为肠溶制剂，胃内排空后，主要在肠内崩解吸收，发挥抑酸作用。因此，即使同时服用，或多潘立酮服用早15min ，对多潘立酮的吸收影响应不大。,PPI服用后，胃排空需要时间（延迟者需要更长时间），需要到达肠内吸收发挥作用，对在胃内即崩解吸收的多潘立酮影响不大。,点评处方4,医师为一预约肠镜的患者开具肠道清洁剂复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服溶液，如何选用或用药交代？ 分析：两者清洁效果类似，均为渗透性泻药，复方聚乙二醇
10、电解质散比磷酸钠盐口服溶液（高渗药液）更安全。磷酸钠口服溶液所用液体量少，耐受度高。磷酸钠盐口服溶液可能导致体液和电解质紊乱，因此老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化患者慎用。,饮食教育,检查前一天，以易消化、少渣、半流食为主，如面条、粥等，不吃青菜等高纤维的食品，尽力不要进食牛奶、豆浆等产气食品。检查当日禁食。,服用方法,聚乙二醇电解质散剂1包137.15g将整包药物置于带有刻度的水杯中，加入2000ml温开水，溶解后饮服，首次服用600-1000ml，每隔10-15分钟喝一次（250ml/次）。药液全部服用结束后（尽力在2-3小时内服完），可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出
11、水样清便。,服用方法,磷酸钠盐口服溶液1瓶90ml将45ml药液置于带有刻度的水杯中，加入750ml温开水，摇匀后，在检查前一晚8时服用1次。同法配制上述药物溶液后，当日凌晨6点服用1次。药液全部服用结束后，可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出水样清便。,适量运动,每次服药后，患者都要做适量的运动，如来回走动；也可以以脐为中心，顺时针按摩腹部或点击按压腹部，促进肠蠕动，利于排便。,清肠的标准,注意事项,如果患者作无痛肠镜检查，考虑到麻醉要求，需检查6h前服药结束，服药时间为1h，服药期间可根据耐受程度多饮水，之后不建议继续饮水。服药过程中可能会出现以下不耐受的现象：如恶心、呕吐、腹胀等，这可
12、能是药物的正常不良反应，停药即可消失。也可能是药物的服用方式不正确所致，如饮水过多导致腹胀。如复方聚乙二醇电解质散，服药不耐受，也可以分开服用，前1d晚上服用1次，当日检查前4-6h服用第2次。,注意事项,关注患者的排便习惯：尤其是长期便秘习惯的患者，需要提前干预，如提前2-3d加用缓泻剂番泻叶、促动力药莫沙必利等，或分开服用清肠剂、联合灌肠等。,注意事项,药物溶液的配制和服用方式要正确：药液浓度过高或服药速度过快可能导致恶心、呕吐，进而影响进入体内的药量，影响清肠效果；药液浓度过低或服药速度过慢可能导致水分被肠道吸收，不排便，达不到清洁效果。,有争议的问题,服药开始的时间：尚无一致意见。专家
13、共识建议服药结束后4h内进行肠镜检查，无痛肠镜则需服药结束6h后进行。服药所用的时间：1h？2h？3h？最佳时间段不确定。服用方式不同：复方聚乙二醇电解质散一次服用和分开服用的效果，尚无临床医学证据。,甲亢病人联合服用甲巯咪唑与左甲状腺素钠是否合理？分析：两种药物药理作用拮抗，是否合用视个体病情而定,点评处方5,下丘脑-垂体-甲状腺轴,促甲状腺激素释放激素,促甲状腺素的合成和释放,促甲状腺组织增生、腺体增大,TSH释放呈脉冲式，2-4小时波动一次,甲状腺素合成,甲巯咪唑,甲巯咪唑可抑制甲状腺过氧化物酶从而减少甲状腺激素的合成，反馈性致促甲状腺激素（TSH）分泌量增加，出现甲状腺组织增生，用药期
14、间如用药过量可能出现药物性甲减。,左甲状腺素钠片,左甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，进入体内后可对垂体- 甲状腺轴产生负反馈作用，能够抑制TSH生成，起到抑制甲状腺组织增生的作用，此外通过补充左甲状腺素可减少药源性甲减的发生。,分析：一般不建议两药联合使用。格列美脲为磺脲类胰岛素促泌剂，降血糖作用的主要机理是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，部分提高周围组织对胰岛素的敏感性。注意监测有无低血糖反应。,某DM患者处方中格列美脲和普萘洛尔合用是否合理？,点评处方6,格列美脲与普萘洛尔合用？,调节血糖的激素主要为两类：一类是降血糖激素，主要是胰岛素；一类是升血糖激素，主要包括胰高血糖素、肾上腺素、
15、生长激素和皮质醇等。肾上腺素通过2受体促进糖原分解和肝糖异生，直接升高血糖，同时肾上腺素受体促进肝糖生成，但作用较弱。,格列美脲与普萘洛尔合用？,交感神经激活可刺激儿茶酚胺释放，从而升高血糖,格列美脲与普萘洛尔合用？,一旦格列美脲引起患者低血糖，普萘洛尔为非选择性受体阻滞剂，同时阻断受体和受体，可会延迟患者低血糖的恢复；普萘洛尔也会掩盖急性低血糖引起的交感兴奋的先兆症状，如心跳加快、出汗、心悸等。格列美脲与普萘洛尔合用可能会造成格列美脲导致的低血糖症状不易被发现及恢复。,贝那普利和缬沙坦合用是否合理？分析：两种药物均为RAAS抑制剂，是否合用尚有争议,点评处方7,RAAS,Ang和靶器官损害,
16、ACEI和ARB合用？,ACEI减少Ang的生成，但并不能减少非ACE途径产生的Ang。ARB通过阻断Ang与AT1受体的结合，阻断不同代谢途径产生的Ang的各种效应，对缓激肽系统的影响较小。,ACEI和ARB合用？,ACEI和ARB阻滞RAAS的环节不同，理论上推测两者合用可以更完全地阻断RAAS。对于心血管疾病来说，ACEI/ARB联合应用不比任一单药使用获益更多，并增加了低血压、晕厥、高钾血症和肾脏方面的不良反应。,ACEI和ARB合用？,对于肾脏疾病来说ACEI/ARB合用：更彻底地阻断RAAS，将RAAS过度激活对肾脏的不利作用降到最低点；将 ACEI 的优点（延迟缓激肽失活）和AR
17、B的优点（血管紧张素和其受体2结合的效应）结合起来，达到更强的肾脏保护作用。,ACEI和ARB合用？,ACEI/ARB合用的争议的焦点在于：联合ACEI/ARB的降低尿蛋白作用是否优于单用其中一种？这些保护作用与其降压及其剂量之间的关系？安全性方面，缺乏大型RCT研究数据，既往发表的有统计学意义的指标（如：血压、尿蛋白下降）并不能代表真正的临床获益或影响终末期肾病等终点事件。,ACEI和ARB合用？,在临床上， ACEI/ARB更应该倾向于个体化使用，即无论是单用还是合用 ACEI/ARB以及各自的治疗剂量应基于病人的耐受性。有研究认为，与单用 ACEI或 ARB相比， ACEI联用 ARB患者肾功能恶化和高钾血症的风险均增加。,临床药学工作心得体会,药师在审查处方的同时，需要药学思维和临床思维有机结合。具有药理配伍拮抗的药品即便是出现在同一处方上，药师要结合患者的具体情况，从患者病理、生理多角度考虑，实现处方点评的个体化。,小 结,Thank,You！,
