1、,1,狂犬病流行概况及暴露预防处置,内 容,狂犬病流行概况狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后预防治疗人间狂犬病传染来源分析3. 狂犬病防控进展加强狂犬病预防控制国内外狂犬病免疫策略及进展4.暴露后处置5.常见问题,内 容,狂犬病流行概况狂犬病流行因素狂犬病病例暴露狂犬病暴露后预防治疗人间狂犬病传染来源分析3. 狂犬病防控进展加强狂犬病预防控制国内外狂犬病免疫策略及进展2-1-1特点,美国上世纪狂犬病流行状况,几乎所有哺乳类动物对狂犬病毒都易感,易感程度有差异:食肉目到翼手目依次为：犬、狐狸、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠。,狂犬病全球流行概况,WHO: Human ra
2、bies,2011,在亚洲和非洲， 514岁年龄段人群约有40%接受PEP ， 其中绝大多数是男性。在泰国，由于广范围犬的免疫和 应用人的暴露后预防治疗显著减少了狂犬病死亡人数。,全球范围98%以上人狂犬病死亡是因暴露 与感染的犬所致。每年暴露于犬的病例 数以百万计，数万死亡的人狂犬病是因 为没有接受暴露后治疗(PEP)。,城市或野生动物狂犬病,所有的哺乳动物有可能均易感，但狂犬病的发生倾向于某些主要的种群。狂犬病两种主要的流行病学形式： a)“城市”狂犬病：在家养犬中 b) “野生动物”狂犬病：主要在野生犬科动物(狐狸、浣熊犬，等)、獴科(獴、猫鼬，等等)、臭鼬科(臭鼬)、浣熊科(浣熊)和翼
3、手目(蝙蝠)中。 城市狂犬病在发展中国家的许多地区成为更受关注的形式，并且常常构成了人感染的主要来源。野生动物狂犬病的范围在很多国家由于监测的偏倚尚不能确定。,传播,狂犬病病毒可以在一些动物种群中长期存在，但不会在一个动物个体中持续存在。从基本的致病机理来看，狂犬病毒面临三个基本的挑战：侵入动物，繁衍子代以及从宿主排出： 动物咬伤是主要的传播机制，进入伤口后，病毒可以在肌肉组织局部复制，或者直接逆向方式通过周围神经组织，从伤口的局部到达中枢神经系统。 在脑部，病毒在神经元细胞浆中复制。此后直至死亡之前，病毒离心性播散到受神经支配的各个部位，包括主要的排出门户（即唾液腺）。 唾液中含有脱落的病毒
4、伴随着疾病过程直到出现显著的临床症状。,2018/7/14,9,19912010全国人间狂犬病报告发病数,2010年23个省，2014例，发病数较09年下降7.46%,2010年全国狂犬病疫情分布,发病数最多的省份广西（303例）广东（301例）贵州（254例）湖南（152例）云南（134例）五占全国的56.57%,2010年全国有病例报告的县（区）为817个，全国各省发病数除北京、山西、江苏、海南、云南外、其他省（区直辖市）均比2009年下降，其中湖北、重庆、湖南、四川省等高发省份发病数明显下降，分别下降了30%、24.8%、24%、19.61%。,2010年全国狂犬病病例职业构成分析,20
5、10年全国狂犬病病例年龄分布,20072011年全国狂犬病分月报告发病数,2007-2011年全国狂犬病发病情况,2007-2011年全国除西藏、青海、黑龙江3省区外均有病例报告，其中甘肃、新疆、吉林、辽宁、宁夏近年均有病例报告。北京、天津、上海、内蒙古病例有增高趋势，陕西、山西疫情升高幅度较大；云南、江苏省疫情也有增高趋势。,2007-2010年全国狂犬病地理分布情况,高发省市报告病例数下降明显，与此同时疫情缓慢向低发地区扩散,2018/7/14,17,我市病例情况,至今共4县区，7例死者均为农村居民，农民5例，学生2例；死者年龄最大68岁，最小6岁；性别男6例，女1例。从犬致伤到发病最短1
6、天，最长109天，平均为50天；从发病到死亡最短1天，最长10天，平均为6.2天。肇事犬来历： 流浪犬致伤5例，家养犬致伤2例，,2018/7/14,18,犬致伤部位、伤口处理及情况：伤及头面部3例，伤及上肢、下肢共3例，部位不明确1例；狂犬病暴露2次及以上者2例； 5例死者中只有1例到村卫生所简单处理，3例自行处理，其余3例均未处理伤口。狂犬疫苗及狂犬免疫血清或狂犬免疫球蛋白使用情况：7例死者中只有1例全程接种狂犬疫苗，所以死者均未注射狂犬免疫血清或狂犬免疫球蛋白；,2018/7/14,19,内 容,狂犬病流行概况狂犬病流行因素狂犬病病例暴露人间狂犬病传染来源分析3. 狂犬病防控进展加强狂犬
7、病预防控制国内外狂犬病免疫策略及进展2-1-1特点,2018/7/14,21,1 暴露者的年龄、性别分布 2013年庆阳市宁县、正宁县犬伤门诊、接种门诊共接诊犬、猫等动物致伤者1 226例，暴露者年龄最小9月龄，最大83岁。男性673例，占54.90%；女性553例，占45.11%，男女之比为1.22:1，不同年龄组暴露人数差异有统计学意义（2=200.190，P0.05），见表1。表1 狂犬病暴露人群的年龄、性别分布,2018/7/14,22,2. 暴露人群的时间分布 暴露时间多集中在510月，共871例，占71.05%，7月、8月达到高峰。不同月份暴露例数差异有统计学意义（2=422.30
8、5，P0.05），见表2。,表2 1 226例狂犬病暴露例数的时间分布,2018/7/14,23,3. 暴露部位构成及暴露程度分级 暴露部位以四肢最多，1 031例，占84.41%；头面部最少，33例，占2.70%，不同暴露部位间差异有统计学意义（2=2612.896，P0.05），见表3。暴露程度分级I级61例，占4.97%；级687例，占56.04%；级478例，占38.99%，不同暴露程度间差异有统计学意义（2=745.652，P0.05），见表4。 表3 1 226例狂犬病暴露人群暴露部位构成,表4 1 226例狂犬病暴露人群暴露程度分级,2018/7/14,24,4. 伤口处理及疫苗
9、、被动免疫制剂使用情况 1 226例暴露者中达到级、级暴露需要进行伤口处理者1 165例，到医疗机构进行正规的伤口处理者1 048例，占全部级、级暴露者的89.96%；自行处理或未处理者117例，占10.04%。暴露后24 h就诊者1 081例，占88.18。1 184例暴露者全程接种了狂犬疫苗，66例注射了被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清），注射被动免疫制剂者中级暴露者41例，占级暴露者的8.58%。,养犬数量庞大,养犬数量农业部估计：全国有8000万2亿只犬中国CDC监测点调查：犬14只/100人中国CDC贵州农村调查：犬24只/100人，猫9只/100人，平均每户1只犬 各
10、地的实际养犬数量？城市农村分布？逐年变化？登记犬和流浪犬比例？,养犬数量增加的原因,在城市：宠物犬增多原因：缓解压力、情感慰藉后果：犬伤人数逐年增加上海：01年5万05年9万北京：每年犬伤就诊人数增加1万人在贫穷偏远的农村：看家护院犬多青壮年多外出打工，家中仅老人儿童留守，为了防盗和安全而养狗,养殖方式增加暴露机会,农村多为散养，这是因为：拴养难以看家护院狗更容易自行觅食散养造成：人容易被攻击，暴露机会增多狗容易与其他狗或流浪犬发生接触，造成病毒在动物间传播狗容易与野生动物发生接触，造成病毒传播贵州镇宁：人群年暴露率达7左右（/度暴露）,犬免疫率低下,犬平均免疫覆盖率不足10%，农村犬免疫率更
11、低监测点入户调查：犬免疫率6%-20%中国CDC贵州调查：犬免疫率7.5%，猫仅为1.7%国内企业生产动物用狂犬病疫苗的能力为每年2亿狗份，而每年实际使用量为1000多万份不能形成动物间有效免疫屏障贵州镇宁：540例暴露中，只有0.92%的致伤动物确定打过疫苗，其它均是被未免疫动物或免疫史不详动物所伤,群众狂犬病防治知识不足,许多农村群众伤后不及时接受暴露后处置与缺乏狂犬病防治知识密切相关调查的1266人中一半的调查对象不确定狂犬病为百分之百致死性疾病仅有5.85%的调查对象知道暴露后自行彻底冲洗伤口有助于狂犬病的预防84.44%的调查对象知道暴露后应接种疫苗知晓抗血清或免疫球蛋白的仅有0.8
12、7%,内 容,狂3. 狂犬病防控进展加强狂犬病预防控制国内外狂犬病免疫策略及进展,加强狂犬病暴露后预防治疗,狂犬病暴露后预防治疗规范（ 2006年卫生部发布） 2009年修订狂犬病培训 研讨会，培训班 在线培训教材 狂犬病暴露后预防治 疗纳入公费医疗范围 新免疫程序 （2-1-1）,动物狂犬病防控进展,兽用灭活狂犬病疫苗: 2011年批准并开始应用农业部开始进行动物狂犬病免疫和监测项目，要求对所有家养犬进行疫苗注射犬管理: 一些城市地区已经开始执行严格的犬注册管理制度 免疫后的犬通过耳签或芯片标记 (在一些城市),2018/7/14,33,病犬处理,如果发现某动物的正常行为发生了改变，如：吞咽
13、困难，口水增多，有攻击性等疑似狂犬病症状，应迅速向动物防疫部门报告，按照中华人民共和国动物防疫法处理。如：对发病动物（疑似发病动物）扑杀、无害化处理；对同群动物应隔离、紧急注射狂犬病灭活疫苗；对其污染物和环境应焚烧和消毒等。消毒药可选用漂白粉或有效氯消毒剂溶液（5%的浓度）或过氧乙酸类（浓度0.2%0.5%）,2020年消除人间狂犬病,全国人间狂犬病消除计划卫生部组织起草政府组织并给以财政支持 加强犬的管理和免疫. 普及狂犬病防控知识. 加强狂犬病暴露后预防治疗,尤其是在农村地区.,中国将与亚洲其他国家一起，共同努力，争取在2020年消除人间狂犬病。,狂犬病疫苗应用情况,在非洲和亚洲，狂犬病暴
14、露后预防的现有水平每年能防止约272 000人的死亡。经过40多年的发展，已经证实浓缩和纯化的细胞培养及鸡胚组织狂犬病疫苗(统称为CCVs)可以安全有效预防狂犬病,这些疫苗已经应用于世界范围数百万人。,（2010年WHO狂犬病疫苗建议书）,狂犬病疫苗制造厂家内部市场数据：全 球每年约1.5亿人次接受暴露后预防，这 些人大多数生活在中国和印度。如果不 进行暴露后预防，估计在非洲和亚洲每 年约有327 000人死于狂犬病。,一些临床实验和回顾性研究表明CCVs可以提供抗狂犬病持久性免疫。接种CCVs后产生免疫记忆是人体建立长时间抗狂犬病免疫保护的关键。数百万人接种CCVs，极少数免疫失败，并且所有
15、免疫失败病例都发生在发展中国家，其中绝大多数是由于不规范的PEP。,接种疫苗后的免疫持久性,狂犬病病毒中和抗体(RVNA)的持续时间 1.RVNA可以持续多年 研究表明，病人接种疫苗的针剂(初始免疫后没有加强注射)和初始免疫后的时间长短(直至九年)，对于RVNA的检测均没有显著差异。 2.肌注途径免疫的病人相对于皮内免疫者，血循环中RVNA可以在很长时间内都可以检测到；肌注途径免疫者中约80%在初始免疫后的第九年仍然可以检测到RVNA。 3.一些研究显示初始免疫后，RVNA可以持续更长时间并且一直保持在0.5 IU/mL以上的滴度。,接种疫苗后的免疫持久性,内 容,4.暴露后处置,人狂犬病预防
16、原则,人狂犬病预防 暴露前免疫 暴露后处置 狂犬病暴露的定义 指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织,暴露前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种适用人群： 具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或
17、没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,暴露前免疫程序,基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平,暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I 级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,2018/7/14,4
18、4,II 级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血,2018/7/14,45,III 级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。 出血的损伤或者粘膜接触,2018/7/14,46,只要做好以下三方面的工作，狂犬病 是完全可以预防的。 第一 规范的伤口处理。 第二 抗狂犬病被动免疫制剂的使
19、用。 第三 接种狂犬病疫苗。,暴露后处理流程：规范的伤口处理、正确使用被动免疫制剂、按期全程接种合格疫苗,2018/7/14,48,伤口处理原则,伤口处置越早越好，即使过了数小时，也要按照新鲜伤口 处置。 如果已经暴露好几天，伤口已结痂愈合，则无需处理伤口。 如果此时伤口已经感染化脓，则要做适当的清创，必要的 话，开放伤口，放置引流条，以利伤口愈合。,级暴露伤口的处理,级暴露伤口是临床上最多见的，处理起来也较 为简单。 肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净纱 布吸干水分，碘酒消毒伤口，酒精脱碘，即可。 切忌使用外用药，如创可贴红花油云南白药等。 一般来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素。,
20、级暴露伤口处理,一般分以下几个步骤 第一 冲洗第二 消毒 第三 清创 第四 局部使用被动免疫制剂 第五 包扎或者缝合第六 注射狂犬疫苗,第一步 冲洗伤口 冲洗伤口的目的：把伤口里和伤口周围的东西冲干净，比 如，狗的唾液，衣服的碎片，还有病人自己涂抹的云南白 药，消炎粉等，甚至是土啊什么的，还有已经凝结的血块 等，总之我们要把伤口冲洗的就像刚被咬的时候的情况， 相对的干净些。 可以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤其是小孩。,冲洗伤口的具体操作 1首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 2用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 3重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出,4用生理
21、盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净， 然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残 留肥皂水或者清洁剂 较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深 部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml， 也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,第二步 消毒 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。 按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍， 酒精脱碘。伤口里面也可以使用碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干 净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理 盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹,消毒的三个问题 碘伏作为常用消毒剂，
22、在消毒效果上较碘酒略弱些，建议 优先使用碘酒酒精消毒。 碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位，会阴、粘 膜、婴幼儿等不宜使用碘酒酒精消毒的。还有一些比较严 重的或者污染的感染的等待二期缝合的伤口，会使用稀释 的碘伏（碘伏用生理盐水稀释5倍）纱布填塞包扎以避免 感染。 使用双氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼性厌氧菌 对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处理好了以后的继 发厌氧菌感染。,第三步 清创 清创的目的:应用手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血 块，污染的组织，碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组 织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内 可能被狂犬病病毒污染的组织，清创要彻底
23、。,特殊部位的清创,头部的伤口，清创前要剃去周围头发。可以一期缝合。 面部，口腔，口唇，耳廓，鼻等部位的伤口，在彻底清创 局部使用血清后，可以一期缝合。尽量做到美观。面部的 伤口，血清要注射到颧骨。如果只是表皮的擦伤，或者粘 膜伤，可以将血清涂抹在上面。 眼内伤口，不需要任何消毒剂，大量生理盐水冲洗，可以 涂抹血清或球蛋白。,特殊部位的清创,要注意颈部伤口与颈部大血管、神经的关系。 进行颈部伤口浸润血清时要注意针与神经血管及颈部交感 神经节之间的关系，注意安全。 处理胸背部伤口时，避免气胸。 外生殖器粘膜外伤，可以使用刺激较小的碘伏消毒清创， 血清涂抹在伤口或粘膜上。 如果伤口很小，且深，可以
24、适当延长伤口，以利清创和引 流。,第四步 使用被动免疫制剂 被动免疫制剂目前有两种，抗狂犬病免疫血清，抗狂犬病 免疫球蛋白。 抗狂犬病免疫血清在皮试阴性后方可使用。抗狂犬病免疫 球蛋白不需要皮试。,第五步 包扎或者缝合 清创后，较大的伤口，为了避免感染，还是要用透气的无菌 敷料轻轻包扎。有些可能还需要缝合。 术后使用广谱抗生素和破伤风抗毒素。,重度犬咬伤需要缝合吗 有些情况还是需要缝合的，比如 第一：危及生命的大血管损伤 第二：影响功能的严重损伤，比如骨折，神经、肌 腱、肌肉损伤 第三：影响美容的，比如面部的五官重伤，乳房等 第四：还有一些伤口需要二期处理，可以兼顾整形 美容，减少瘢痕形成,关
25、于伤口缝合的官方指导意见 狂犬病暴露预防处置工作规范2009版 关于伤口缝合的问题是这样规定的。 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口轻微时， 可不缝合，也可不包扎，用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需 缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血 清或者免疫球蛋白做伤口周围浸润注射，使抗体浸 润到组织中，以中和病毒。数小时（不少于2小时） 再行缝合包扎,抗狂犬病被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂 目前有两种，抗狂犬病免疫血清、抗狂犬病免疫 球蛋白。,为何使用被动免疫制剂？（即狂犬病免疫球蛋白） 疫苗7 10才能产生中和抗体；被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分
26、伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统；被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间；被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。,适用人群：级暴露者；免疫功能低下者的级暴露者；伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者。,正确使用被动免疫制剂,使用时间：越早越好。如果在外院已经处理了伤口，并接 种了狂犬病疫苗，那么只要还没有超过7天，被动免疫制 剂还有使用的必要，且有效(此时人体主动免疫尚未产生） 使用被动制剂之后，尽快接种疫苗。两者间隔尽量不超过 24小时 使用剂量：严格按照公斤体重计算,不得增减。 进针速度：缓慢，不要穿过伤口进针，以免将病
27、毒带入深 部组织,正确使用被动免疫制剂,如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸 润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。 伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免 疫制剂。 然后距伤口缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射。 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。,正确使用被动免疫制剂,所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注 射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2 点6 方位 (取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射) 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内（回抽无血 再注射）,正确使用被动免疫制剂,伤
28、口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足 以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适 当稀释到足够体积再进行浸润注射。 注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是 否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。,正确使用被动免疫制剂,假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加 压浸润过量液体而使血液循环受损，引起间隔综合征。 建议尽量用原倍血清做伤口周围浸润注射。 只有在伤口周围的局部浸润注射非常充分的前提下，才考 虑其他部位的肌肉注射。 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部 肌肉。,正确使用被动免疫制剂,如果伤口相对较小，被动制剂局部充分应用后，剩
29、余较多， 需要肌肉注射时，我们建议尽量分散注射到两至三个部位。 以减少迟发的局部的不良反应的发生和减轻反应的程度。 患者使用被动制剂后，建议观察30分钟，如果是脱敏注 射的，建议观察2小时。脱敏过程中出现不良反应的，建 议留观24小时。 6岁以下的患者建议直接使用抗狂犬病免疫球蛋白。,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,暴露于头面部、上肢及胸部以上躯干(两侧乳头连线以 上）：剩余被动免疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜 方肌。疫苗接种于对侧。 暴露于下肢及胸部以下躯干（两侧乳头连线以下）：剩余 被动免疫制剂可注射在伤口同侧大腿外侧肌群。疫苗接种 于对侧。,第六 接种狂犬病疫苗,狂犬病疫苗的作用：狂犬
30、病疫苗内含一定量的灭活狂犬病 病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防 狂犬病发生的目的。必要时和抗狂犬病被动制剂同时使用， 效果更佳。 接种时限：原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一 直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。狂犬病 疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只 要暴露者未发病，不管距离暴露多久。,WHO对狂犬病疫苗应用的建议,暴露后预防暴露后预防的肌内注射:()5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注 射1针剂。()4针剂程序(2-1-1)为在0天注射2针剂，然后在7、21天时各注射一针剂。暴露后预防的皮内注射,“2-1-1”方案（Zagreb r
31、egimen ）,WHO建议，国际上已经开始应用的暴露后四针肌内注射预防方案第0天，分别在左和右上臂肌肉（三角肌区）各注射一个剂量的疫苗；此后于第7和21天，将一个剂量的疫苗注射至上臂三角肌区。此种程序可减少2次病人就诊次数和1剂疫苗，从而节约暴露后全程接种所需的疫苗总量，减少主动免疫的成本。,“2-1-1”方案特点,WHO推荐的PEP方案必须是具有高免疫性、有效性和良好的耐受性WHO推荐了两个PEP肌内接种方案五针法 及 “2-1-1”方案“2-1-1”方案同五针法具有同样的高免疫原性和安全性WHO推荐Zagreb已经在欧洲使用10余年了，并没有死亡病例的报告 3 次到门诊注射 Zagreb
32、 能够提高病人的依从性并降低医生的工作负担，同时也减轻了社会负担,接种狂犬病疫苗,注射部位 上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射； 禁止臀部注射。 婴幼儿（小于两岁）上臂三角肌发育尚不完全，无法注射 疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。 臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁 止臀部注射。如果真的注射在臀部了，建议此针作废，补 种一针。 疫苗接种部位，尽量远离血清注射的部位，也不能使用同 一个注射器,再次暴露后处置,无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。,再次暴露后处置,0、3、7天各接种1剂
33、,半年内,半年-1年,1-3年,3年后,任何时间,完成全程接种狂犬疫苗者，不在需要使用被动免疫制剂,再次暴露后处置,再次暴露后的疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。,再次暴露后处置,如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。,特殊人群免疫,孕妇：合格的
34、狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗,疫苗的禁忌症,由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动
35、或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药,2018/7/14,85,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2018/7/14,86,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2. 心电监测，注意观察生命体征变化3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4, 肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素
36、留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,2018/7/14,87,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（1）快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,2018/7/14,88,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（2）有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次有心跳，严重者血压甚至为零：0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS2
37、50ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1-3mg（每3分钟）3-5mg (每3分钟),以 410ug/min持续静脉滴注,2018/7/14,89,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次， 维持24小时或更长 激素4-6小时才奏效,内 容,5.常见问题,应用2-1-1时被动免疫制剂注射部位？,按级暴露处置的被动免疫制剂，如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部
38、浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，如下肢大腿肌前外侧肌肉。,如果上臂被咬伤，使用“2-1-1”该如何接种被动免疫制剂和疫苗？,上臂被咬伤者，若不是在三角肌，狂免在伤口周围浸润注射。疫苗接种尽量远离暴露部位并且两侧接种，不会影响效果。 如果伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧 三角肌或大腿前外侧肌接种。 采用“2-1-1”，两侧三角肌和两侧大腿前外侧肌四处均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。,应用2-1-1再次暴露接种程序如何？,2-1-1再次
39、暴露接种程序按2009版规范执行，即全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。,再次暴露后的被动免疫制剂使用？,（1）再次暴露发生在首针疫苗接种7天内上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂（2）按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂,接种狂犬疫苗期间能否接种其他疫苗？,一般情况下最好在成大速达狂犬病疫苗全程免疫
40、完成后，再接种其它疫苗。在某种特殊情况下必须在此期间接种其他疫苗时，则要求在不同部位接种。,接种狂犬疫苗期间低热是否需要推迟接种时间？,一般不用，如果是单纯发烧，而无其他症状，则可能是感冒或其他炎症引起的，可以使用抗感冒药物，但禁止服用兴奋类药物？,为什么狂犬疫苗禁止臀部注射？,因臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散，可能会影响免疫效果，所以成人在上臂三角肌注射，儿童最好选择大腿前外侧肌肉注射。,2-1-1包装产品可以采用5针法吗？,可以，但不建议采用。只有在异地完成了部分五针法的针次，本地无五针程序包装疫苗的情况下可用同品牌四针包装疫苗按照五针法程序继续完成注射。,不同厂家，不同批号的狂犬疫苗能
41、交叉使用吗？,一般来说不主张在一个疗程中用两个类型、两个厂家、甚至两个批号的狂犬疫苗。特别是生产厂家怕注射中万一出现问题，不好判断是哪一个厂家生产的产品出现的问题，以便分清责任。但是经过许多观察，证实在迫不得已时可以替用。,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）未将2-1-1方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解释？,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）出台时，“2-1-1”方案还在注册申请阶段。因此在规范第三十条中规定：“如药典或产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。”目前，“2-1-1”方案已获得国家药监局批准，按产品说明书的相应说明使用改程序是合法合理的。,“2-1
42、-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？,不可以。 只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。,关于接种时间延迟的问题,第0天接种两针次后，第三针要求在第7天接种，如果延后在三天内，也就是第十天前接种第三针可视为有效，后面的第四针作相应推移即可。 如果第三针接种时间间隔超过十天，则建议重新开始全程的接种程序。,2018/7/14,103,防制对策,1政府重视，部门配合，建立协调机制 2加强犬类等宿主动物的管理，控制传染源 3加强疫苗的质量与管理， 4加强暴露后伤口的正确处理与免疫 5完善狂犬病监测系统，科学开展狂犬病监测6开展狂犬病防制的科学研究 7加强宣传教育，普及狂犬病的防治知识,2018/7/14,104,谢谢,
