1、李燕 上海市高血压研究所上海交通大学医学院附属瑞金医院,高血压个体化用药策略,高血压药物治疗原则,小剂量开始 尽量用长效药 联合用药 个体化治疗：根据患者的具体情况选用 适合的降压药,2014年中国高血压基层管理指南. 中华高血压杂志. 2015;23:2446.,五大类降压药及其固定低剂量复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。,个体化药物治疗策略,年龄 心率 合并疾病 靶器官损伤情况 诊室外血压测量特征,英国 NICE 2011指南,Step 4,年龄 55岁非洲或加勒比黑人,年龄 65岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂. ”,2010中国高血压防治指南对老年高
2、血压（65岁以上），“常用的5类降压药物均可以选用”对单纯收缩期高血压，“可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB等”,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39:579-616.,2014年中国高血压基层管理指南. 中华高血压杂志. 2015;23:2446.,Syst-China: 尼群地平 vs 安慰剂, 80, 40,0,+ 40%,Liu LS et al. J Hypertens 1998;16:1823-1829.,安慰剂(n=1141),全因死亡心血管死亡致死性脑卒中所有心血管事件所有卒中,尼群地平 (n=1253),安慰剂更好,824420945
3、9,降压治疗更好,-39,-39,-58,-37,-38,8244209459,6133107445,FEVER: 研究设计和治疗流程,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰剂,HCTZ12.5 mg/d,随访周,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,月,筛选,随机化,如果BP 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,50-79岁男性或女性,至少1个心血管事件或1个心血管危
4、险因素,FEVER 收缩压降低：非洛地平+HCTZ vs HCTZ,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,120,130,140,150,160,170,随访 (月),142.5,137.3,141.6,138.1,安慰剂非洛地平,平均收缩压差异 4mmHg,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,FEVER主要终点事件：所有脑卒中,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,26.
5、8%,HCTZ非洛地平+HCTZ,随访时间（月）,主要终点（%）,FEVER：终点事件发生率全面下降,Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172.,个体化药物治疗策略,年龄 心率 合并疾病 靶器官损伤情况 诊室外血压测量特征,心率与心血管事件的关系,心率增加，心衰的风险显著增加。,N=7370,Khan H, et al. J Am Heart Assoc. 2015;4:e001364,影响心率的降压药物 （1）,-受体阻断剂：美托洛尔，比索洛尔， 阿罗洛尔 非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释 异搏定,高血压合并心率较快（白天平均心率80次/分）
6、：,影响心率的降压药物 （2）,尽量不用-阻剂及非二氢吡啶类CCB可以使用二氢吡啶类CCB,高血压合并心率较慢（白天平均心率60次/分）：,个体化治疗策略,年龄 心率 合并疾病 靶器官损伤情况 诊室外血压测量特征,高血压合并糖尿病,高血压人群的糖尿病患病率约为20-30%； 高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加； 降压目标 130/80 mmHg; 首选ACEI/ARB类药物； 有前列腺肥大者可使用-受体阻滞剂；,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39:579-616.,高血压合并代谢综合征,我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高 血压和血脂异常，占53.7%； 代谢综
7、合征患者的心血管风险增加约2倍； 早期干预、健康膳食和合理运动非常重要; 各组分综合达标，血压130/80 mmHg;推荐ACEI/ARB，也可用CCB和保钾利尿剂，慎用-阻剂和噻嗪类利尿剂；,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39:579-616.,高血压合并冠心病,血压在115/75180/115 mmHg范围内时，冠心病的风险持续上升；目标血压130/80 mmHg；但舒张压最好维持在60 mmHg以上。伴稳定性/不稳定性心绞痛：受体阻断剂、 CCB、ACEI、利尿剂 伴ST段抬高心梗： 受体阻断剂、 ACEI伴心衰：ACEI/ARB、受体阻断剂（从小量开始，缓
8、慢增加剂量）、 利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011;39:579-616.,高血压合并肾脏病,高血压肾病和肾性高血压；目标血压130/80 mmHg；首选ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者;GFR30 ml/min或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米;终末期肾病：未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂、可用CCB 、袢利尿剂等。对透析患者，降压目标= 140/90 mmHg,和24h 血压 130/80 和白天血压 135/85 和夜间血压 120/70或家庭血压 = 135/85和/或夜间血压 = 120
9、/70或家庭血压 = 135/85,Parati G, et al. J Hypertens. 2014;32:1359-1366.,白大衣性、隐匿性、持续性高血压发生心血管事件的风险,Hansen T et al, J Hypertens 2007; 25: 1554-1564.,隐匿性高血压,持续性高血压,白大衣性高血压,正常血压,不同时间段诊断的隐匿性高血压与心血管事件发生风险,Asayama K, et al. Hypertension. 2014; 64:935-942.,Franklin S. et al, Hypertension 2015; 65: 15-20.,治疗/未治疗、
10、糖尿病/非糖尿病患者中隐匿性高血压的患病率,病例：夜间高血压/反杓型,判断血压变异/波动情况,夜间血压及下降情况：杓型和非杓型；夜间高血压,短时血压变异：24小时、家庭7天之间的血压变异,清晨血压升高情况：清晨高血压和血压晨峰,降压药的“清晨空窗期”,高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制,觉醒,入睡,中午,晚饭,午夜,清晨血压升高,SBP,药效,重视清晨血压临床管理,中华心血管病杂志，2014；42(9): 721-725.,清晨血压：24h血压达标管理的突破口,中华高血压杂志2014,22(10):916-918.,China-ABPR: 清晨高血压患病
11、率（24小时动态血压定义）,清晨高血压(%),总体,已治疗患者,已治疗 + 诊室血压控制,已治疗 + 白天血压控制,52.8,52.9,37.5,25.0,清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（6AM-10AM， 新疆地区8AM-12AM）血压135/85 mm Hg。,N= 3548 2437 1230 1275,病例：清晨高血压,中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,推荐的治疗原则包括：1. 选择半衰期24小时真正长效的降压药物；2. 对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间3. 使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物,清晨高血压治疗原则,最后
12、4h（2024h）血压控制：长半衰期药物优于短半衰期药物,VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。,服药后的最后4h，氨氯地平(T1/230h)较缬沙坦(T1/26-9h)显著降低2.7 mmHg（p=0.03）,氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHg,Journal of Hypertension 2007, 25:707712,Value ABP亚研究,早晨服,睡前服,早晨服药 vs. 睡前
13、服药,Hermida RC, et al. Hypertension. 2009;54:40-46.,115 例未治疗患者，随机给予雷米普利5mg/d, 治疗6周,Kario K, et al. J Hypertens 2010;28: 1574-1583.,高血压患者, 随访6个月,J-TOP:坎地沙坦早晨服药 vs. 睡前服药,足剂量药物早晨服 vs. 睡前服,Zappe DH, et al. J Hypertension. 2015;33:385-392.,1093 例患者1:1:1接受缬沙坦320mg早晚服或赖诺普利40mg , 治疗12周,小结,个体化治疗是在循证基础上，考虑患者的具体临床特征来选择合适药物及干预策略。年龄、心率、合并疾病及靶器官损伤、动态及家庭血压特征等都是个体化降压治疗（药物种类、剂量、服药时间等）需要考虑的因素。,Thank You,谢谢,
