1、临床药师与药物安全性监护,主要内容,药物安全性概述临床药师与药物安全性监护药物安全性监护实例,药物安全性概述,药物安全性产生的原因,源于医生的药物安全性问题,1.错发、漏发、延发口服药。2.配药前后查对不清或药物的混淆。3.给药频率或给药间隔不合理。4.溶媒选择错误。5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。6.无菌操作不严格。7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。,源于护士的药物安全性问题,源于药师的药物安全性问题,源于患者的药物安全性问题,患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用药的相关知识。,患者的依从性差，如自行调节输液速度、自行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意停药
2、、换服药品等。,一张致命的处方,药物安全性的管理,临床药师与药物安全性监护,临床药师的任务,临床药师的作用,美国的研究表明：每年因药源性疾病而入院治疗的达880万人次，死亡19万人，消耗资金760亿元。临床药师开展药学监护后，因药源性疾病而入院治疗人次减至350万，死亡人数减至7.9万，费用降至309亿美元。,临床药师的作用,北卡罗来纳大学附属医院：ICU药师干预前后两年数据比较，患者人均药费下降33%。,Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurger
3、y 65:946951, 2009,干预前后ADE发生率下降到原来的1/3,每100张床位药师配备数由1名增至5名，其ADR发生率可减少48%。,Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1935-42Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,and Hospital
4、 Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481493,临床药师的作用,浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究,药师参与后，ME降低约3.65倍,我院临床药师的工作,男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静滴，医师采纳。第2日查INR降至1.67。,患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。 11月8日1时左右无明显诱因
5、出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T 0.251ng/ml、NT-proBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。 转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林） 100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg po qd；等等，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。 临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示CYP2C19
6、酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适。,CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛,我院临床药师的工作,药学监护路径的制定,支气管哮喘、支气管扩张、结核性胸膜炎、糖尿病、肾病综合征、肾功不全、乙型肝炎等疾病的药学监护路径,我院临床药师的工作,环孢素、他克莫司、西罗莫司、地高辛、茶碱、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最长监护20余年）,特殊药物的药学监护,我院临床药师的工作,器官移植患者、肾功异常、肝功异常、妊娠期、哺乳期妇女,特殊人群的
7、药学监护,我院临床药师的工作,对孕妇的用药监护,顾某，女，30岁，肾移植术后4年余，2012年10月28日因妊娠38周入院。平素服环孢素+赛可平+强的松三联免疫治疗。10月30日查环孢素浓度116.6ng/ml。欲行剖宫产术，请临床药师会诊。,产后用药指导,患者11月1日行剖宫产术，娩出一男性活婴。11月6日复查环孢素浓度194.3ng/ml。二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗（100-150ng/ml），建议将环孢素减少至150mg/早，125mg/晚。一周后复查血浓度。,病危、严重药源性疾病、院内或院外会诊等,特殊病种的药学监护,我院临床药师的工作,某年某院19例克林霉素不良反应的表现,药
8、物安全性监测,5例克林霉素相关严重ADR的情况,药物安全性监护实例,典型病例 1,过敏性紫癜急性肾功能衰竭,环丙沙星诺氟沙星,病情概述,患者，女，67岁。急性胃肠炎入院。晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星静滴。第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少（500ml/24h）。,白细胞12.3109/L，中性91%，Plt37109/LBUN20.25mmol/L，Cr278.7mol/L。大便潜血试验阳性。,诊断：药物性血小板减少性紫癜急性肾功能衰竭急性胃肠炎
9、,分 析,治疗原则,临床药师参与制定的治疗方案,停用喹诺酮类药物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日14d。泼尼松10mg，3/日14d，10mg，2/日3d。云南白药0.5g，3/日12d。阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日14d。10%枸橼酸钾10ml，3/日14d。结果：18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。,典型病例2,病情概述： 患者，男，72岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行“钻孔引流术 ”。 术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴，苯巴比妥钠肌注。 术后第2日，输完头孢哌酮舒巴坦钠时
10、感全身皮肤发痒，未见皮疹。输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱，红、肿、起水疱疹。立即停止输液。 后皮肤损伤逐渐加重，四肢躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼氏征阳性。,患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。,诊断：大疱型表皮坏死性松解症,临床药师全程参与的治疗经过,1.全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。2.氯雷他定10mg,qd；雷尼替丁200mg,静滴，qd；复方氢氧化铝片0.5g，tid。3.甲强1g 静滴，qd*3天，后改为地塞米松10mg静滴，bid,3天后改为15,13,11,8,5,2mg/d,各用药3天，后改为口服地塞米松0.75mg,0.375mg,各三天。,1.住院期间： WBC15.73*109/L,N 0.9122.住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。3.未使用抗菌药物，未感染。4.40天后表皮脱落，长出新皮肤。,临床药师全程参与的治疗经过,第18天手部,第29天手部,治疗团队与安全用药,加强医、药、护团队合作全员全方位防范用药风险促进合理用药,敬请批评指正！,
