1、吉林省科技发展计划项目申报书计划类别：吉林省医药产业发展专项资金计划 支持方向：（下拉选择） （选项：医药大品种技术提升与产业化、中药开发与产业化、生物药开发与产业化、化学药创制与产业化、医疗仪器与器械研制与产业化、保健食品开发与产业化） 管理处室：医药办 项目名称： 申报单位： 负 责 人： 通讯地址： 邮 编： 固定电话： 手机： 电子邮箱： 填报日期： 吉林省科学技术厅二 一三 年 一 月制1填 写 要 求、 本申报书仅适用于申报吉林省医药产业发展专项资金计划项目填写；、 请严格按表中要求填写各项；、 对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用在所选项空格内打“”方式确定；、 申报书文
2、本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写；“主题词” 栏中的中、英文主 题词数量均为 3个，主题词之间用“/”分隔；、 申报书文本请采用标准 A4 幅面纸，于左侧装订成册，填报内容中“项目申报基 础信息表 ”可在网上录入并打印，其它 请一律采用四号宋体字打印。对于篇幅不够的栏目可自行加页；、 专利查新结论等附件材料须与申报书文本幅面相同并与申报书装订成一册。2一、项目申报基础信息表项目名称 （自动生成）项目类别 （自动生成）项目所属学科项目所属专业（下拉选择） 项目所属专业 （下拉选择）经费预算 总额 万元， 其中申请补助 万元 起止年限名 称 所在地通讯地址 邮
3、 编开户名称开户银行 账号申报单位单位类别 企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它 隶 属 中直 省直 其它名 称 所在地参加单位 1参与方式 合作 技术承接方 技术依托方名 称 所在地参加单位 2参与方式 合作 技术承接方 技术依托方授权专利 省级以上批准文号 省级以上相关科技成果 新药临床研究批号或批准文号成果类型及来源 自有技术 产学研合作开发技术 国内其他单位技术 国外引进消化吸收技术 其它成果提供单位 成果第一完成人姓 名 性别 出生年月 年 月学 历 学位 身份证号职 务 职称 电 话 项目负责人工作单位 邮 箱姓 名 性别 出生年月 年 月学 历 学位 身份证号职 务 职称 电
4、 话 第一参加人工作单位 邮 箱姓 名 性别 出生年月 年 月学 历 学位 身份证号职 务 职称 电 话项目负责人及主要参加人第二参加人工作单位 邮 箱项目简述（先进性、实施内容、支撑条件等）（350 字以内）3预期目标（技术指标、经济指标、社会效益）1、主要技术指标： 。2、知识产权目标：获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项；获得临床批件 项；获得新药证书 项；获得生产批号 项；其他（技术标准等） 项。3、经济指标：项目执行期累计新增销售收入 万元；累计新增利 万元、税 万元。4、其他目标： 。项目实施预期产生的作用形成规模化生产 提高企业经济效益 明显提高产业技术水平 带动
5、地方经济发展 形成战略性新兴产业 产生较大社会效益二、项目实施内容（1）(一)立项背景1、必要性（120 字以内）：2、产业发展需求（200 字以内）：3、市场需求（200 字以内）：（二）项目实施或合作企业概况1、企业基本情况（200 字以内）：2、企业经营规模（100 字以内）： 3、企业主要产品情况（100 字以内）： 4（三）项目关键核心技术和实施内容（600 字以内）二、项目实施内容（2）（四）实施方案1.技术方案（500 字以内）： 2.产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200 字以内）：（五）预期成果及指标1、技术指标（200 字以内）:2、经济指标（150 字以内）：
6、3、预期产业化前景和社会、生态效益（150 字以内）54、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等） （100 字以内）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等） （200 以内）三、项目团队构成项目负责人简介(从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专利、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况） （300 字以内）：项目负责人姓 名 性别 年龄 所在单位 及部门 职称 职务 现从事专业 在本项目中承担的 主要工作主要参加人参加人员6四、经费预算单位：万元自筹经费序号 科目名称 合计 申请经费申报单位 参加单位1 一、经费支出合计
7、2 （一）直接费用3 1、设备费4 （1）购置设备费用5 （2）设备升级改造费用6 （3）设备租赁费7 2、材料费8 3、测试化验加工费9 4、燃料动力费10 5、差旅费11 6、会议费12 7、国际合作与交流费13 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费14 9、劳务费15 10、专家咨询费16 11、其他支出17 （二）间接费用18 1、房屋、设备租赁费19 2、水、电费20 3、暖消耗费721 4、绩效支出22 5、其他支出23 二、经费来源合计24 1、申请从专项经费获得的资助 / /25 2、自筹经费 /26 （1）其他财政拨款 /27 （2）单位自有资金 /28 （3）其他资金 /五、年度计划安排年、月 项目计划完成的任务及目标（自动生成）如：2013 年 1月-2013 年 6月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标.年 月-年 月 1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标.8年 月-年 月 1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标.年 月-年 月 1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标.年 月-年 月 1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标.年 月-年 月 1、任务：9目标：2、任务：目标：3、任务：目标.六、申报单位与推荐部门意见申报单位意见：盖 章年 月 日
