1、中医内科学 胁 痛,龙华医院肾病科,金亚明 主任医师龙华医院肾病科宛平南路725号T：643857001201，1202,概 述,一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的病证。,理解定义,部位：胁痛为自觉症状，非客观体征，病人可能与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要注意鉴别。主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要症状。胁痛往往为某一疾病的临床表现之一，单纯以胁痛而就诊的不多。,历史沿革,内经灵枢五邪：邪在肝，则两胁中痛。素问脏气法时论篇：肝病者，两胁下痛引少腹。灵枢胀论：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。素问刺热论篇：肝热病者 胁满痛，手足燥，不得安卧。,伤寒论“伤寒五六日，中
2、风，往来寒热，胸胁苦满， 嘿嘿不欲食，心烦喜呕。”提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。,金匮要略“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”“留饮者，胁下痛引缺盆。” 提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的 病因病机。,医学入门 提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、 青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。,景岳全书 将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为主。病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮停伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。发病脏腑，认为 “ 胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”,证治汇补胁痛 “暴怒伤肝，悲哀气结。” 提出七情内伤可以致病。,临证指南医案对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络，甘缓理虚，辛泄
3、宣瘀等法，立方选药，对后世医家颇有影响。,范 围,肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫 病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。其他： 肋间神经痛，不典型的慢性胰腺 炎。,病因病机,病因,七情所伤：忧郁、暴怒。外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。外感湿热：饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。,病机,七情损伤，肝气郁结外伤闪挫，气滞血瘀外感湿热，蕴结肝胆醇酒肥甘，肝胆湿热,因实致痛,病机,湿热日久，耗伤肝阴 因虚致痛久病久劳，阴血亏损,辨证论治,一辨证要点,一辨外感胁痛和内伤胁痛 外感 内伤起病急 起病慢多伴表证 多无表证有发热恶寒 无发热恶
4、寒恶心呕吐等 无恶心呕吐湿热所致 气滞血瘀所致,二辨胁痛性质气滞：时痛时止，走窜不定。湿热：重着疼痛，痛有定处，持续性痛， 间歇加重。阴虚：隐痛绵绵，疲劳加重，按之反舒。血瘀：刺痛为主，痛有定处，入夜更甚。,三辨脏腑虚实实证 虚证起病急，病程短 起病慢，病程长气滞、血瘀、湿热 阴血亏虚胀痛、刺痛 隐痛,四辅助检查,肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内 结石，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。其他： 肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、血常规、C反应蛋白、肿瘤指标,二类证鉴别,胃脘痛 胁痛 中间，心窝部 两侧，胁肋部嗳气、泛酸、嘈杂
5、口苦、胸闷、太息,腹痛 胁痛胃脘部以下 一侧或两侧胁肋部耻骨毛际以上范围广而分散 范围较小,三治疗原则,实证以祛邪流通为要酌情采用理气、活血、清热、利湿等。虚症以柔肝扶正为要滋阴、养血不忘疏肝理气,四分型论治,肝气郁结,主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关。伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满， 纳少嗳气。苔脉：苔薄脉弦。治法：疏肝解郁。方药：柴胡疏肝散。加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。 脾失健运，加四君子或痛泻要方。,瘀血停着,主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚， 痛处拒按。伴随证：面色黧黑，胁下癥块。苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。治法：活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤。加减：瘀血较重，用复元活血汤
6、。 胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫。,肝胆湿热,主证：胁痛剧烈，胀痛为主，伴随证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀， 或目黄身黄，小便黄，大便秘结或溏泄。苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤，蒿芩清胆汤。加减：胆蛔证，选乌梅丸； 结石，加三金三石； 腑闭，加大承气汤。,肝阴不足,主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。苔脉：舌红苔少，脉细数。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎。加减：,病案,徐，女，65岁。1995.6两侧胁肋部疼痛6月，加剧2周。6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻时重，部位不定，曾去伤科就医，诊为骨质疏松症，服药後无明显改善。近2周来
7、疼痛加剧，痛甚时难以入眠，痛处固定，日轻夜重。PE: 神清，体胖，贫血貌，腹软无压痛，两侧胁肋部之肋骨压痛明显，翻身时有痛苦表情，行走尚可。实验室检查：血RBC2.9, Hb5.1, IgG64g/L, 血Cr350, 头颅及骨盆摄片示多处骨组织空洞缺损，骨穿报告示浆细胞大量增生，最终诊为多发性骨髓瘤。,治疗注意,遇有主述为胁痛之病人，须仔细检查，以明确诊断。胁痛之肝气郁结型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型胁痛如癥块明显，应参积聚治疗。如无癥块者，应提高警惕，作必要的检查，以避免漏诊。湿热型胁痛如因结石所引起，须根据结石的情况，病人体质综合考虑，制定合理全面的治疗方案。阴虚型胁痛，注意检查肝功慢性指标。治胁痛多伴用理气药，但需避免辛燥之品。,预防护理,起居有节，生活规律。劳逸结合，避免过度劳累，工作、家务、锻炼皆应根据病情，量力而行，过度劳累紧张和过度闲逸皆不可取。情绪稳定，心态平和。不可操之过急、或漠然置之、或自暴自弃。遵循疾病的客观规律。,谢谢,
