1、精神分裂症的治疗中国精神分裂症防治指南山西省精神卫生中心 王斌红,概 念 目前定义,一组病因未明的精神病具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调一般无意识障碍和智能障碍多起病于青壮年病程多迁延,发病及转归,多起病于青壮年常缓慢起病首次发病的临床治愈率可达70%部分病人反复发作部分病人呈慢性化，可出现精神衰退,患病率高：世界平均水平约1%，中国 6.55(1993年)（女男，城市农村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成精神残疾,病因,(一 ) 生物性因素,精神分裂症的神经生物学,1.神经行为学
2、 认知损害是多方面的(弥漫性) 包括感知注意力记忆语言情感知觉空间能力执行功能协调能力(前额叶颞叶) 情感加工损害 在面部表情的识别区分再认方面有缺陷(损害部位有边缘系统、杏仁核等) 嗅觉缺陷起病时就已存在,是进展性的 功能性影象学研究中神经行为探针的应用:神经行为损害与大脑功能失调之间的关系,2 :遗传学,是一种多基因遗传病 基因易感性和环境因素共同作用的结果 寻找致病基因,目前主要的研究方法有:候选基因的关联分析全基因扫描(DNA水平)基因芯片技术 候选基因不应只局限于神经递质受体基因,它很可能只是下游基因,寻找上游基因才是揭示病因的关键,3:神经生化学,多巴胺理论目前还未发现不具备多巴胺
3、拮抗特效的药物具有临床治疗价值 D1D2并不是两种受体,而是两个受体家族. D3D4两个亚型是目前的研究焦点. 精神分裂症的阳性症状和阴性症状可能与D3的多巴胺能不足或过度有关.所以,多巴胺能药物可以治疗阴性症状. 氯氮平对D4亚型的亲和力高,D4的受体密度为对照组的四倍,研究者正做进一步的探索,研究显示,严重的精神分裂症可能与中枢去甲肾上腺素功能不足有关 精神分裂症的谷氨酸功能在颞叶缺损而额叶增强 5-HT功能有人说不足,有人说增强,精神分裂症研究的挑战和思路,1.是基于神经递质的假设2.是基于神经系统的假设3.是基于皮质-丘脑-小脑的体积异常4.是大脑不对称5.是神经发育中发生的通路连接障
4、碍这些都反映了精神分裂症神经生物学研究的主要方面和方向,前面的路还很严峻精神分裂症目前还缺乏表型明显的合适动物模型,影响了研究的进一步进行,(二)、心理社会因素,病前人格 分裂样人格多见 内向敏感孤独,适应性差 心理因素 是诱发因素,并不是一个与心理因素密切相关的精神疾病社会因素 家庭环境 文化背景 社会背景,动机和需要,病前思维模式的研究 动机和需要与思维 评价系统的作用 与需要的关系 优势因子(重要因子)-时间效应价值效应可行性效应情感效应 既往优势因子-取舍-确立目前优势因子 快乐为主原则和绝对安全原则,推理与判断,就是人利用既往的经验和信念，根据现有的信息对周围事物推理判断的过程经常运
5、用的推理模式 、经验为主的模式推理过程较简单，多用于较常见的事也是最初的判断，有可能不断改变认识,、信念为主的模式纸上谈兵置之死地而后生“不能学坏的孩子”丽丽 相当一部分精神病人生活在信念中、综合分析的模式（）实现目标的价值(困难时更重要)（）实现目标的可能性(困难时可能性低 也要选择),动机与个人决策,价值期望动机飞夺芦定桥冒险与决策破釜沉舟孤注一掷 高考填报志愿 嫉妒妄想 认为价值很大,坚信有结果 期望值很大,所以病态动机很强,意向倒错的问题,意向 没有明确目标的动机比较原始 原地打转的人吃纸片的人狗咬错了人被害妄想意向指向泛化,起病,起病形式 慢性起病 亚急性起病 急性起病,临床表现,阳
6、性症状阴性症状冲动敌对抑郁焦虑认知缺陷,分型,偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型乱（思维破裂，幻觉妄想，行为幼稚，愚蠢）紧张型僵（木僵与兴奋交替，紧张综合症)单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为主，思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏预后最差，容易衰退)未分型(又称其它型没有占主导的症状群),精神分裂症紧张型 有人说,就是偏执型.许多人再次发作时表现为偏执型,随访发现有两型交替出现的病例,当然目前并无定论 单纯型愈来愈少见,其他状态,精神分裂症后抑郁 精神分裂症缓解期 精神分裂症残留期 慢性精神分裂症精神分裂症衰退期,诊 断,三个诊断系统：ICD-10, DSM-, CCMD-
7、3症状学标准严重程度标准1.社会功能明显受损2.现实检验能力受损、3.无法与病人进行有效的交谈病程标准 如果病程不超过一个月,诊断“分裂样精神病”-1个月，排除标准,I 治疗目标,一、急性期治疗 1、缓解主要症状，争取临床缓解。 2、为恢复社会功能、回归社会作准备。 3、预防自杀、冲动行为的发生。 4、将药物不良反应降到最低，防止严重 不良反应的发生。,二、恢复（巩固）期治疗,1、预防症状复燃。2、促进回归社会。3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。4、预防自杀。5、控制和预防长期药物不良反应： Eps、TD、溢乳、体重增加、 糖脂代谢障碍、EKG变化等。,三 、维持（康复）期治疗,1、预防复发
8、和恶化。2、提高治疗依从性。3、恢复社会功能。4、增强应对躯体、心理应激能力。,II、治疗策略,一、对首发、复发的急性发作患者的治疗 1、急性期治疗。 （1）全面检查，作治疗前基线评定。 （2）进行强化性药物治疗。（可参考药 物治疗规范程序。）疗程4-6周。 （3）根据病情、家庭照料情况选择治 疗场所。 （4）进行家庭教育和心理治疗。,2、恢复期治疗,（1）药物治疗为主，有效不更方，疗程 3-6个月。（2）治疗场所：康复病房或基地、社区、 家庭（门诊）。（3）家庭教育和心理治疗。,3、维持期治疗,（1）酌情调正剂量，把握预防复发的剂量,尽可能不更换药物。（2）疗程酌情而定，一般不少于2-5年。
9、（3）治疗场所：家庭（门诊）、社区。（4）加强心理治疗，争取社会支持。,二、对慢性患者的治疗,1、进一步提高疗效，可采用加量、换药、 合并治疗等方法。2、加强随访，掌握病情变化。3、治疗场所：家庭（门诊）、社区、康复基地。4、心理治疗、社会支持。,三、对难治性患者的治疗,1、重新审定诊断。2、必要时监测血药浓度。3、重新制定治疗方案。4、疗程一般不少于2-5年。,III、药物治疗原则,一、一旦确诊，即开始药物治疗二、以单一用药为宜。三、用药个体化。四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定 速度。五、足量足疗程治疗。六、定期认真评定疗效和不良反应，积极调正治疗方案。七、治疗程序，可参照药物
10、治疗规范程序。,IV、抗精神病药物的种类（按WPA共识声明）,药物种类： 第一代抗精神病药物D2受体阻断剂 第二代抗精神病药物5HT2/ D2平衡拮抗剂 第三代抗精神病药物D2受体阻断/D1部分激动/ 5HT2阻断/ 5HT1部分激动（DA、5HT系统稳定剂）,一、第一代抗精神病药物：指主要作用于D2受体的抗精神病药。 1、包括：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂。按作用效价又分高效价、低效价二类； 2、大量临床试验显示第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效。,3、药理作用,（1）主要药效作用为D2受体阻断作用，起到抗精神病效果，及引发相关不良反应。（2）其他药理作用
11、：1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等阻断作用，与药物引发不良反应相关。,4、适应证,（1）控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激越、紧张症候群等具有明显疗效。对阴性症状及伴有抑郁症状疗效不确切。（2）主要用于治疗精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍，谵妄和痴呆伴发的行为精神障碍，继发于躯体疾病，物质依赖等的精神症状，儿童期相关障碍。,5、代表药,氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂。氟哌啶醇及其长效剂。舒必利等。,6、临床应用的局限性,（1）不能改善认知功能。（2）对阴性症状作用微小，并可产生继发 阴性症状。（3）
12、约30%患者的阳性症状不能有效缓解。（4）引发Eps和TD的比例较高。（5）由于上述，影响患者用药的依从性。（6）药物对患者工作能力改善不明显。,二、第二代抗精神病药,临床药理作用特点：（1）药物具有较高的5-HT2受体阻断作用， 又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）。（2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用 更具有选择性。（3）临床作用谱广，引发Eps比率较小或不明显。（4）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、 利培酮、奥氮平和奎硫平。,1、氯氮平（Clozapine）,1958年瑞典首先被发现，1972年在瑞典等国上市。1975年因发现可致粒缺而停用。20世纪70年代氯氮平应用于我国临
13、床至今。20世纪80年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗 难 治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。1990年美国FDA同意氯氮平用于治疗难治性和严重 Eps及TD患者。,（1）氯氮平的药代学特点,口服制剂，达峰时间2hr。生物利用度2747%，t1/2 12小时。一周达稳态浓度（血浆），蛋白结合率94%。老年人血药浓度高出年青人的2倍。治疗有效浓度为350g/ml。在肝脏经去甲基和氧化代谢，80%以代谢产物 形式从尿液或粪便中排泄。,（2）氯氮平的药理学特点,氯氮平为多受体作用的药物。低D2受体/5HT2受体作用比例。对中脑边缘区域DA系统作用的选择性。对5HT2受体，1、2-肾上腺素能受体有 较强的
14、阻断作用。对组胺H1、乙酰胆碱毒蕈碱样M1受体有强 亲和性。 因此，氯氮平临床作用具广谱性和引发多种不良反应。,（3）氯氮平治疗的适应证,难治性精神分裂症患者、分裂情感性精神病患者。迟发性运动障碍患者。继发于抗帕金森病药物的精神症状，小剂量氯氮平 25-75mg/d有效。其他难治性精神障碍者，如广泛性发育障碍。 难治性抑郁重性抑郁治疗剂量：200-600mg/d。 长期研究发现其在治疗三个月有效者,于治疗12个月BPRS减分值也最大,说明其最大疗效可能滞后,还有前几个月无效者6到12个月仍然有三分之一的患者明显进步.,（4）氯氮平的不良反应,过度镇静、流涎。 中枢与外周抗胆碱能作用。 心血管系
15、统的反应。 体重改变、糖脂代谢障碍。 血液系统改变，WBC增高或减少， 粒细胞减少或缺乏。,（5）氯氮平的过量中毒,临床表现类似经典抗精神病药物，但无Eps，主要表现为：警觉性下降：嗜睡昏迷。心动过速、心律失常、低血压。中构和周缘的抗胆碱有症状、瞳孔缩小。口服一次量大于2g者，死亡率高达12%。主要死 亡原因为心肺衰竭。心肌炎、心肌病可致猝死。 测定血浆氯氮平浓度，可识别氯氮平过量中毒。,（6）氯氮平的药物相互作用,细胞色素P450酶系统参与氯氮平代谢:氟伏沙明、氟西汀、西米替丁、SSRIS、TCAS、 丙戊酸盐、抗精神病药学等抑制P450 Cyp1A2、 2D6，减低氯氮平代谢，升高其血浆浓
16、度。苯妥英钠、卡马西平诱导Cyp2c、3A4，加速氯 氮平代谢，降低其血浆浓度。苯二氮卓类药物不影响氯氮平代谢，但可能增 强相互中枢抑制作用，引发诱导，明显嗜睡和 急性呼吸抑制。,（7）氯氮平的撤药症状,长期服用氯氮平，突然停药，可出现撤药症状。表现：胆碱能症状反跳：精神症状恶化、激越、意识紊乱。躯体症状：寒战、震颤、肌张力障碍、运动不稳蹒 跚步态、吞咽哽噎等。机制：胆碱能受体、DA受体超敏，5HT系统、 NE系统功能受到影响。处理：预防为主：缓慢减停药。,2、利培酮（Risperidone）,（1）代谢、药理作用。 利培酮1994年在欧美上市，1997年进口我国。目前已有口服片剂、口服液，长
17、效注射剂上市。代谢：口服用药生物利用度70-80%。不受食物影响。 肝脏内经Cyp2D6代谢，9-羟利培酮具有与母药 相同的活性。血浆蛋白结合率为88%。母药t1/2 为3小时，9-羟利培酮为24小时。由尿及粪便排出。药理：有很强的5HT2A和D2受体阻断作用，对1和2 受体有较高的亲和性，对受体和毒蕈碱受体 亲和性较弱。,（2）利培酮的适应证,精神分裂症、分裂情感性精神病的 急性期、巩固期、维持期的治疗。器质性精神病。躁狂症、儿童期精神障碍。治疗剂量：2-6mg/d,（3）利培酮的不良反应、过量中毒,利培酮不良反应为：头晕、快速加量时可出现体位低血压，剂量相关性Eps，体重增加、催乳素水平升
18、高、月经紊乱等。 过量中毒：相对安全，有一例吞服数百毫克者致死的报告。一例吞服245mg者发现心脏传导异常，电解质失衡，支持治疗恢复。,（4）利培酮的药物相互作用,Cyp2D6抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、TCAs等减慢利培酮代谢。Cyp2D6诱导剂如卡马西平等加速利培酮代谢。,3、奥氮平（Olanzapine）,1982年Eli Lilly公司在英国发现奥氮平1996年在欧美上市，1999年进口中国（1）代谢：口服5小时达峰浓度，吸收不受食物 影响。T1/2 31小时。蛋白结合率93%在肝 脏经Cyp1A2、2D6代谢。代谢产物均无活性,由尿、粪便排出。（2）药理：多受体作用，类似氯氮平。奥氮平
19、有阻断苯环已啶（PCP）作用，PCP可诱发类似精神分裂症的症状，系N-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，提示奥氮平涉及谷氨酸系统。,（3）奥氮平的治疗适应证和常见不良反应,精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、 巩固期、维持期治疗。器质性精神病。躁狂症等。治疗剂量：5-20mg/d 不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等。,（4）奥氮平的过量中毒,表现：中枢神经系统抑制、心动过速、 Eps、瞳孔缩小、发热、激越、肌 张力增高、肌酸激酶升高、 WBC等类似恶性综合征表现。有过量药物致死报告。处理：解毒支持疗法。,（5）药物相互作用,乙醇增加奥氮平的吸收（25%），导致嗜睡增加和体位性低血压。吸烟可能降低
20、奥氮平的浓度，需增加剂量。卡马西平、苯妥英钠诱导Cyp3A加速奥氮平代谢。西米替丁抑制Cyp3A，减慢奥氮平代谢。,4、奎硫平（Quetipine）,1996年在国外上市，2001年进口中国。奎硫平结构接近氯氮平和奋乃静。（1）药代特点：口服后1-1.5小时达峰浓度，血浆蛋白 结合率83%。t1/2 6.9小时。多种代谢途径。食物 和吸烟对代谢无明显影响。主由尿排泄。（2）药理特点：多受体作用，对5HT2、H1、5HT6、 1、2受体有高亲和性，对D2受体中度亲和性， 对D1、M1、D4受体低亲和性。,（3）奎硫平适应证,精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、 巩固期、维持期治疗。帕金森病精神症
21、状，抗帕金森病药物所致 精神障碍，低EPS耐受的精神病患者。药源性高催乳素综合症（包括闭经）精神病 患者。器质性精神病。躁狂症等。治疗剂量：300-750mg/d,（4）奎硫平不良反应,嗜睡、头晕、体位性低血压，偶见激越，甲状腺素水平轻度下降。 表现：心动过速、低血压、QTc延长、嗜睡，快速进行性昏迷，血液动力学不稳定。有一例报告吞服10，000mg奎硫平抢救成功。 处理：解毒支持疗法，包括活性炭、静脉滴注液体、呼吸道通畅，可呼吸道插管。心电图监护需12-18小时。,（5）奎硫平药物相互作用,奎硫平主要代谢酶是Cyp3A4，次要代谢酶是Cyp2D6。苯妥因为Cyp3A4诱导剂，增加奎硫平的清除
22、率达5倍，需调正剂量。硫利达嗪增加奎硫平清除率60%。,第三代抗精神病药物,阿立哌唑（Aripazole) 一、药理作用特点. 对5-HT1受体部分激动作用 对D1受体部分激动作用 对5HT2、D2为阻断作用 为DA/5HT系统稳定剂 小剂量增加海马、前额叶DA的释放；大剂量增加伏隔核区DA的释放,二、药代动力学：（续）,口服3-5小时达峰 在肝脏经P450、2D6、3A4代谢 消除相T1/2为40小时， 临床用于治疗精神分裂症。 常用剂量5-30mg/D,V、抗精神病药物治疗的收益和风险,各类抗精神病药物对精神分裂症阳性症状疗效相当。第一代抗精神病药物之间疗效相当。第二代抗精神病药物之间疗效
23、相当。收益/风险比，取决于药物的疗效与不良反应之间的比值。在疗效相当的情况下，不良反应的差异决定收益/风险比的不同。,VI、抗精神病药物的不良反应一、常见不良反应,1、过度镇静,机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关。药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平。处理：睡前服用。 严重者减药或换药。 告诫勿开车、操纵机器、高空作业。,2、体位性低血压,机制：药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。 药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平亦有报导。 处理：告诫患者、起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位、监测血压、必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。,3、流涎,机
24、制：药物激动毒蕈碱能m4受体有关。药物：氯氮平最多见，以64.3%患者出现。 最近发现氯氮平不增加唾液量而是 减少了吞咽。处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。,4、锥体外系不良反应,（包括Eps表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、 奋乃静第一代药物。第二代药物利培剂量 相关 Eps，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平， 奎硫平等。,5、催乳素水平升高,机制：药物拮抗下丘脑垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性功能、骨质 疏松。药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、 奥氮平剂量相关性升高催乳素。处理：
25、减药、停药、DA受体激动剂，和激素处理。,6、抗胆碱作用引发的症状,机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮 平多见处理：减药或停药、对症处理,7、体重改变,机制：可能与药物的强5HT2c和H受体亲和性 有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导 致糖脂代谢障碍，诱发II型糖尿病。药物：氯氮平奥氮平奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，增加活动。,一、代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）,（1）人群患病率：42%（美国）；17.14%或10.95%（上海） （2）包括：糖代谢异常（血糖升高）；
26、血脂异常；血压升高；腹型肥胖 （3）诊断标准： 甘油三酯 150mg/dl(1.65mmol/l) 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/l（男） 或1.3mmol/l（女） 血压130/85mmHg 餐后2小时血糖7.811.1mmol/l,伴有脂质代谢异常：,、低密度脂蛋白（LDL）增加,高密度脂蛋白（HDL）降低 、甘油三酯（TG）预后： 停药后高血糖缓解； 停药后仍需要应用抗糖尿病治疗,一、抗精神药物治疗与代谢综合症（续）,、与代谢综合症作为一种药物不良反应可以发生在服用抗精神病药物治疗的患者中；也可以使原来患有的型或型糖尿病难以控制. 2、氯氮平、奥氮平增加体重明显，增加
27、糖尿病发生的风险。 3、代谢综合症已成为第二代抗精神病药物治疗所关注的不良反应。,、预后：（续） 停药后高血糖缓解； 停药后仍需要应用抗糖尿病治疗,5、预防：（续）,用药前：告知患者及家属此种不良反应的风险，了解肥胖和糖尿病的家族史；了解者患糖尿病史。制定预防此不良反应的计划，如注意饮食卫生、增加运动锻炼等等。 监测体重，如在治疗第一个周体重即增加磅，称为快速体重增加，须注意。体重增加5%以上，须换药。定期（每周）测定血糖、血脂。注意高血糖的临床症状：口渴、多尿、虚弱无力如发现症状需测定血糖。,8、心血管系统,机制：比较复杂，可能与药物致迷走神经松驰，反射性心动过速及-肾上腺素能受体阻断作用有
28、关，或可能对心肌的直接作用等。表现有血压变化、心动过速或过缓，EKG变化（ST-T波改变，T波平坦或倒置、Q-T间期延长，心律改变传导阻滞等）。心律紊乱（如心室纤颤、心室扑动）可致猝死。 药物：第一代、第二代药物均有报导。 处理：既往有心脏病史、心肌梗塞、心律失常者需慎重用药并行生命体征监测。,二、严重不良反应,VI、抗精神病药物的不良反应,1、恶性综合征，或称高热征候群,机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关。 发生率（我国）0.12-0.2%；欧美0.07-1.4%， 男：女=2：1。药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率20-30%。表现：高热
29、、肌紧张、意识障碍、植物神经功能 不稳定，病程数小时数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。 ECT治疗。,2、诱发癫痫,机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率： 300mg/d，为1-2%；300-600mg/d，3-4%； 600-900mg/d, 5%）。处理：并用抗痉挛药（避免合用卡马西平）。 减量或换药。监测血药浓度和EEG。,3、血液系统改变,药物可诱发WBC改变，多为WBC减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞、网赤细胞下降。 机制：特异质反应：骨髓抑制，原因和机制不详。 药物：均可引发，氯氮平是其他药物的10倍。发生率1-2%，女性多见
30、。 处理：WBC低于3000mm3粒细胞低于1500，监测WBC，每周二次；WBC低于2000，粒细胞低于1000，停用氯氮平，每日临测血常规，骨髓检查，支持疗法，抗感染、升白药。无合并症，则一周后WBC回升，2-3周正常，今后不宜再服此药。,4、猝死,生前无致死性疾病，突然死亡，死后尸检未发现可解释的死因，发生率0.5%. 机制：尚不明了。可能与药物抑制细胞膜泵，使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停。 临床表现：昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。有报导提出氯氮平治疗者约1/3000-4000会发生猝倒休整和吸抑制或心脏停搏。 处理：复苏抢救。重在预防：抗精神病
31、治疗前排除心脏疾病，治疗中监测心电图。,5、过量中毒,可能缘于自杀或服误 临床表现：第一代药物主要表现嗜睡昏迷，严重的Eps、抽搐、低血压，瞳孔散大（严重者瞳孔可缩小），EKG改变，可并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血。抢救不力可致死。 处理：早发现、早诊断、洗胃、支持治疗和对症治疗（抗休克、升压、扩充血容量、纠正心律、慎用中枢兴奋剂、防惊厥，必要时可用美解眠、利他林、促进意识恢复）。,VII、特殊人群用药 一、精神分裂症老年患者,（一）注意事项：1、老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减 退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。2、老年患者用药，安全性是考虑要点。3、是否
32、合并其他疾病和药物，注意药物相互作用。4、有条件的话，首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。 第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如 奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，须注意Eps。,（二）用药原则,1、单一用药：用药个体化须加以强调。2、起始量约为年青患者的1/4，缓慢滴定加量至 有效剂量。3、慎用长效制剂。4、加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、Eps、 TD、滑倒、EKG变化、肝功改变、便秘、尿潴 留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等。,二、精神分裂症儿童患者,1、宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗。2、小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解 后可缓慢减量，重视巩固维持治疗，疗程可 能
33、需2-3年以上。3、不宜不规律用药、避免骤加骤减药量。4、首选疗效肯定、不良反应轻的药物。,三、孕期精神分裂症患者,1、荟萃分析：先天畸形的基础发生率为2.0%； 服用抗精神病药物的母亲，胎儿先天畸形的 发生率为2.4%。2、建议精神病性症状严重或慢性、衰退性患者， 或服用大剂量药物的患者不宜妊娠。3、苯二氮卓类药物可致胎儿心搏异常、新生儿 出现戒断合征。4、有专家建议在权衡风险收益后可选择奋乃静、 利培酮、奥氮平、奎硫平等药，以最小有效 量治疗。但第1-3个月须完全停药。,四、合并躯体疾病的精神分裂症患者,1、注意躯体疾病时相关器官和系统的损害， 可能加重抗精神病药物引发的不良反应。2、尽可
34、能选用对器官损害小而疗效肯定的药物， 如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、奎硫平等。3、注意药物间的相互作用。4、降低剂量。5、避免使用强抗胆碱能、肾上腺素能作用的药物。,VIII、药物相互作用,一、抗精神病药物与酒精：增强中枢抑制作用、 认知功能减退。加重Eps，引发呼吸抑制、 低血压、肝毒性。二、抗精神病药物与锂盐：增加发生意识障碍、 恶性症候群的危险、加重Eps、降低氯丙嗪、 氯氮平的药物浓度。三、与卡马西平、TcAs、SSRIs等影响酶活性。四、与MAOIs：增加恶性症候群的危险、增加抗 胆碱能样不良反应和Eps的发生。,IX、躯体治疗,一、电抽搐治疗二、外科治疗三、胰岛素治疗,X、心理治疗,一、目标：1、提高对疾病和治疗的认识能力。2、提高对治疗的合作性、依从性和对 社会的适应性。3、提高自我保健能力。,二、治疗方式的选择,1、急性期：支持性心理治疗、尊重、同情、 理解、安慰和帮助。2、恢复期：集体心理治疗、心理咨询和指导、 技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗。3、维持期和慢性期治疗：集体心理治疗、行为 治疗、工娱/劳动治疗、支持性心理治疗。,Thank you !,
