1、2018/7/14,1,慢性肾衰竭患者并发心衰的治疗及护理,驻马店和谐医院刘纪涛 杨咏梅,2018/7/14,2,概述,慢肾衰患者有时可发生一些较严重的神经系统和心血管系统并发症,心衰为其中较多见的一种。造成心衰有多方面的诱发因素，如血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒和高钾血症等易并急性心力衰竭，如不紧急处理，易死亡，其发病率高、死亡率高，是慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。临床表现为水肿、气急不能平卧、烦躁不安、咯粉红色泡沫状痰、血压增高或下降、心率增快、肺部有湿罗音等。,2018/7/14,3,心力衰竭的定义,心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及
2、身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。,2018/7/14,4,慢肾衰患者出现心衰的原因,1、血液透析不充分 进入透析的患者约4045有充血性心力衰竭，血液透析患者由于经济原因多不规律的行血液透析，透析间隔时间长，加之不注意控制饮水，易导致水钠潴留，使心脏前负荷增加，左室舒张末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心肌耗氧。均可促发心肌肥厚，诱发心衰发生。,2018/7/14,5,慢肾衰患者出现心衰的原因,2、高血压控制不良 慢性肾衰竭患者的高血压绝大多数属于容量依赖性，少数属于肾素依赖性，
3、即大多数与水钠潴留有关，这类患者可通过透析而有效控制高血压，而肾素-血管紧张素活性增高而致者为少数。高血压是心、脑合并症的危险因素，容量性高血压增加心室后负荷，肾素性高血压增加心室负荷，可见任何性质的高血压如果不予以控制，均可导致心力衰竭的发生 。,2018/7/14,6,慢肾衰患者出现心衰的原因,3、严重贫血 贫血是慢性肾衰竭患者发生左心室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。贫血可增加心脏负担，即高心排血量。如果不纠正贫血，长此以往可导致心衰 。在我国仅有72的慢性肾衰竭患者接受EPO的治疗，但仅有14的患者的血红蛋白达到了靶目标治疗值。研究发现，平均血红蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及
4、住院率约增加1520，如果Hb水平从150g/L降至100g/L,则可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原来的两倍。,2018/7/14,7,慢肾衰患者出现心衰的原因,4、电解质紊乱 由于肾脏功能严重受损，对电解质平衡失去调控力而易发生电解质紊乱，高钾、低钙等均可使心脏收缩力减弱，甚至停止跳动而危及生命。5、动、静脉内瘘和毒素的影响 动静脉内瘘存在大量动静脉分流时，静脉回流增多，心排血量也增多，心脏负荷过重导致心衰的发生。由于透析次、透析时间不够，透析不充分，体内毒素蓄积过多，抑制心肌收缩力而致心衰。,2018/7/14,8,慢肾衰患者出现心衰的原因,6、感染 感染是导致肾衰患者死亡的第二个病
5、因，仅次于心血管疾病，慢性肾衰竭患者由于白细胞功能异常，免疫功能特别是细胞免疫功能下降，易并发呼吸道、消化道和泌尿系统的感染尤其是肺部感染，易诱发心力衰竭。,2018/7/14,9,慢肾衰患者出现心衰的原因,7、代谢性酸中毒、高钾血症 慢性肾衰竭患者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功能缺陷，造成代谢性酸中毒，严重时可有心衰发生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿，进食含钾高的食物或水果，易导致高钾血症的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾血症，高钾血症可导致严重的心律失常，诱发心力衰竭发生。,2018/7/14,10,透析患者心力衰竭的临床表现,水肿出现或加重阵
6、发性咳嗽胸闷烦躁不安大汗淋漓咳粉红色泡沫痰,2018/7/14,11,透析患者心力衰竭的临床表现,双肺湿啰音呼吸困难、呼吸急促端坐呼吸心动过速血压增高或下降,2018/7/14,12,透析患者心力衰竭的治疗措施,一般治疗保暖。持续中流量吸氧，湿化瓶内盛30%酒精。血压过高时，使用血管扩张药物，舌下含服硝地平、硝酸甘油片，或使用输液泵静脉泵入硝酸甘油、酚妥拉明，根据血压调整药物滴速，维持血压 130140/9095mmHg 为宜。另外，正性肌力药物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利尿剂酌情合理使用。,2018/7/14,13,透析患者心力衰竭的治疗措施,血液透析治疗对于高血压患者，首先迅速建立血
7、液循环通道，排掉预冲的生理盐水，先行单超1小时，脱水12公斤，消除体内过多的水份,待血压下降，临床症状缓解后转为正常透析，血压过高时，可同时予以硝酸甘油或消心痛静滴，控制滴速，监测血压。 对于低血压者：a视浮肿程度决定是否单超；b一般先适当应用西地兰、氨茶碱等强心、平喘药,2018/7/14,14,透析患者心力衰竭的治疗措施,对于透析过程中出现的急性左心衰，立即降低透析血流量，维持在150200ml/min,血流量不宜过快，有明显胸痛、呼吸困难、恐惧者予以吗啡5mg稀释后静滴。减少肝素用量，避免合并心、脑、消化道出血，肝素量比平常减少10%左右。对于代谢性酸中毒明显者，可在透析的同时补碱，静滴
8、5%碳酸氢钠。,2018/7/14,15,透析患者心力衰竭的护理措施,穿刺要一针见血，透析时给病人半卧位，双下肢下垂，减少回心血量。 因病人烦躁，特别注意要固定好穿刺针，以防针头刺破血管或挣脱，引起皮下血肿或大出血 。做好心理护理，病人因症状较重，尤其是胸痛、呼吸困难及濒死感， 会加剧病人的恐惧心理，及时稳定病人的情绪，使其对医护人员的治疗有信赖感，有利于其植物神经系统对心血管系统的功能调节，以利于改善心脏功能 。,2018/7/14,16,透析患者心力衰竭的护理措施,透析时血流量不宜过大，以150200ml/min为宜，以免单位时间内回心血量增多，增加心肌耗氧量，加重心衰。透析过程中严密监测
9、病人的生命体征，注意药物反应，随时调整血管活性药及强心药的剂量。注意观察透析器有无凝血，并及时调整肝素量，以增加透析及脱水效果。观察透析器有无破膜，因超滤量过大，跨膜压（TMP）升高，可导致破膜，须及时更换。,2018/7/14,17,透析患者心力衰竭的护理措施,下机回血不宜过快，回水要少，一般用100ml生理盐水，禁止空气回血，流速80ml/min左右。做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透的有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗，在工作中主动接触和关心病人，多与他们交谈，并协助其生活，进行必要的安慰、鼓励，以解除病人焦虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感、信任感，能积极配合治疗。认识体重的重要性，严格按医嘱控制体重的增加，限制水、盐摄入，使体重增长1kg/天或控制在自身体重的5之内，适当增加蛋白质、氨基酸及维生素的摄入，改善营养 。,2018/7/14,18,小结,急性左心衰是心血管疾病的一种常见并发症，高血压、心包积液、感染、严重贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱、心肌慢性病变不能耐受透析时快速体外循环的刺激，以及重度的水钠潴留等而诱发急性左心衰。故必须做到如下几点才能防治血透患者出现急性左心衰。及时降低心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量；减少外源性心脏刺激；及时消除其诱因；及时做好心理护理，稳定病人的情绪。,
