1、炎性腰痛,山东大学齐鲁医院 风湿科 舒强,腰背痛的定义（ lower back pain）,又称下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢感应痛或放射痛。原因包括内科、外科、妇科和神经科疾患腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。,流行病学资料,几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛门诊诊次居感冒之后。,腰背痛是人类四肢爬行到直立行走所付出的代价,人类进化,脊柱的解剖结构,脊柱腰骶段生理性弯曲,脊柱连接稳定和平衡,脊柱与邻近器官的关系,与腹盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维
2、“如环无端”内脏病变通过直接侵袭或循环通道可累及后腹膜与脊柱腰段周围组织也可以通过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜,病因分类,按解剖部位分四类脊柱病变脊椎旁软组织疾病脊神经及皮神经病变内脏疾病,腰背痛的分类,从脊柱结构、病变的性质分为四大类：结构异常性：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等；炎症性：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎；代谢性疾病：骨质疏松症、畸形性关节炎、甲状旁腺机能亢进等；肿瘤性：腰椎转移瘤、多发性骨髓瘤、腰椎骨样骨瘤等。,腰背痛的病因,引起腰背痛的常见疾病机械性腰背痛(97)非机械性腰背痛(1)内脏疾病(2),机械性腰背痛的疾病,腰肌劳损和扭伤(70)椎间盘和椎小关
3、节退行性变(10)椎间盘突出症(4)椎管狭窄症(5)骨质疏松压缩性骨折(4),椎体前移(2)外伤性骨折(1)先天性疾病(3月，提示IBP：有晨僵；活动后改善而休息无缓解；因腰背痛半夜醒来；交替性臀区疼痛。有SpA家族史HLA-B27阳性ESR/CRP增快NSAIDs有特效,炎性腰背痛（IBP）,国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调： IBP为脊柱关节病（SpA）和 强直性脊柱炎（AS） 分类标准的重要指标存在2条，诊断的特异性81.2%，敏感性70.3%存在3条，特异性95%,脊柱关节病(Spondyloarthropathy, SpA),,Company Logo,脊柱关节病包括的疾病,
4、强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节病（IBDA）幼年发病的脊柱关节病（JSpA）分类未定的脊柱关节病（USpA）,,Company Logo,脊柱关节病之间的重叠,,Company Logo,脊柱关节病的主要病理过程,,Company Logo,脊柱关节病的骨骼肌肉表现,肌腱端病(enthesopathy)：常累及纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点滑膜炎： 以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少关节炎,心脏(主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺
5、疾病, 肺尖纤维化 囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征骨质减少 骨质疏松脊柱骨折,肠道(炎性肠病, 镜下炎性病变),肢端指炎,SpA的关节外表现,lansen,SpA的临床体征,,Company Logo,改良的Schober试验,,Company Logo,脊柱关节病的实验室检查,SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性关节液呈炎性改变尿、便培养可能发现感染证据,,Company Logo,SpA的影像学: X线片,外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）骶髂关节炎性改变
6、（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）,,Company Logo,SpA的X线特征性改变,猫须样改变（whiskering),,Company Logo,SpA的脊柱X线正侧位-竹节样变,,Company Logo,SpA的脊柱与骨盆X线,,Company Logo,骶髂关节炎CT,,Company Logo,MRI对早期SpA价值大,Braun and van der Heijde, 2002,USpA,病程6个月,STIR,T1WI,结构异常,信号异常,MRI,银屑病关节炎,银屑病关节炎的皮疹和关节,,Company Log
7、o,,Company Logo,银屑病关节炎的X线特征,,Company Logo,银屑病的指甲病变,SpA 鉴别诊断,消化系统疾病引起腰背痛,腰背痛可能是消化系统疾病的首发症状伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气：消化性溃疡，尤其是发生于胃、十二指肠后壁较深的溃疡。伴有右上腹胀痛、恶心呕吐：急、慢性胆囊炎伴有消瘦、腹泻、黄疸：应警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性状异常：肠道疾病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等,腰椎结核临床表现,分为中心型（多见于儿童）和边缘型（成人）两种。核体破坏后易形成冷脓肿。冷脓肿有两种表现：椎旁脓肿；脓液在椎体的前后，后方或两侧(多见)椎旁汇集。
8、脓液可将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使整个椎体均受到侵蚀。当脓肿进入椎管内，可造成脊髓或神经根的受压。流注脓肿：椎旁脓肿量较大时，突破脓肿壁，沿着肌筋膜向隙向下流注，在远处形成寒性脓肿。,腰椎结核临床表现,全身：午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒症状。合并细菌感染时可出现畏寒、高热。局部：有较长病程的腰部钝痛，症状持续性加重。查体见腰部保护性强直或板状腰，腰椎各方向活动均受限，活动时疼痛加重。椎体受到破坏时，可出现腰椎后凸畸形，甚至截瘫。腰三角、髂窝、大腿等处可扪及寒性脓肿。脓肿进入椎管后可有相应的区域性感觉运动障碍，肌萎缩及膝腱反射或跟腱反射异常。X线片、CT及MRI检查可显示椎骨破坏
9、的范围及椎旁脓肿或流注脓肿的大小和部位。,类风湿关节炎（RA）,近端指间关节梭形肿胀,RA的临床表现,,Company Logo,髂骨致密性骨炎,,Company Logo,肾上腺样癌转移髂骨,,Company Logo,骶髂关节感染,女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热39C，NSAIDs未能缓解症状，WBC，ESR，CRP高，阴道分泌物及血培养为金葡菌，青霉素有效,骨质疏松临床表现,骨质疏松症最常见的临床表现就是腰背痛初期疼痛轻微，呈现阵发性特点，静止不动的情况下产生局限性的腰背部疼痛不适，但经稍微活动后即可减轻与缓解。随着病情进展，疼痛可转为持续性状态，尤其是在久站、久坐情况下刚开始活动
10、时疼痛加剧。,纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）,纤维肌痛综合征是一种非关节性风湿病表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。可继发于外伤，各种风湿病及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等,几个常见的误会,关节痛+类风湿因子阳性 不等于 RA关节痛+抗“O”高 不等于风湿热关节痛+尿酸高 不等于痛风关节痛+HLA-B27阳性 不等于AS,SpA的治疗原则,药物治疗非甾体抗炎药肾上腺皮质激素控制病情进展药物抗骨质疏松治疗,病人教育物理疗法 体育疗法（游泳）手术治疗（融骨术、关节置换）,NSAIDs,SSZ,MTX,Other DMARDs,Bio
11、Agents,Riodiation,Physiotherapy,Other,Spinal surgery,THR,Other,Education,Pharmaceuticals,Non-pharmaceuticals,Surgery,疾病教育,一项对照研究评价了自助教育对AS的影响，发现3周后教育组功能改善优于为对照组；但6个月后疼痛和功能改善在二组差别不大； 生活方式调整吸烟的患者功能预后更差；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；,锻炼-运动方式,锻炼的目的：维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松锻炼-运动方式每天持之以恒以柔软及伸展的运动为主运动应是温
12、和、有氧、循序渐进的不适合做以下剧烈撞击的运动,lansen,物理治疗功能锻炼,Cochrane系列回顾对物理治疗进行了总结共6项随机或半随即临床试验4个月个体化物理治疗和疾病知识教育可明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改善不明显后续观察：功能改善能够持续维持4个月,物理治疗结合家庭功能锻炼 VS 仅做家庭功能锻炼,二组疼痛和功能均得到明显改善；脊柱活动度改善的患者总体评价（VAS）在物理治疗组优于对照组（P0.05）；但物理治疗组价格昂贵 $292/年；,SPA疗法结合物理治疗 VS 单纯物理治疗,SPA对功能改善在4周和12周时更明显（ P0.01）但40周结束二组在疼痛和功能改善上的差异
13、无统计学意义；生活质量改善的花费：7465 - 18575欧元/年,,Company Logo,SpA治疗方案-药物治疗,NSAIDs：对脊柱疼痛，外周关节肿痛和功能改善明显优于安慰剂皮质激素:不主张口服免疫抑制剂：MTX，SASP生物制剂：TNF-抑制剂对SpA疗效突出 白介素（IL）-1受体拮抗剂,ASSERT：MRI 表现,T9,T6,T2,T9,T6,T2,基线,24周,ASAS建议：TNF抑制剂适应症,所有患者至少应用了2种NSAIDs无效；单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs；系统性外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著；持续性外周关节炎必须用过SASP；系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者；,TNF抑制剂副作用,主要不良反应 1.注射点反应； 2.产生ANA；感染机会增加（结核筛查）；脱髓鞘病变；狼疮样综合症；充血性心力衰竭增加；价格昂贵；,,Company Logo,SpA治疗的目标,,Company Logo,THANK YOU,谢谢,
