1、重型颅脑损伤的治疗,Surgical Department, National Taiwan University Hospital, TaiwanAssistant Professor, Surgical Department Medical College, NTUH, Taipei, Taiwan,重型颅脑损伤,颅内,全身,低血压,缺氧,脑血流量 ,出血,脑灌注压 ,血管扩张,颅内压 ,脑血流 ,脑水肿,代谢失偿,2nd 损害,D CBA,缺血,供给灌注,需求 代谢,2nd 损害,颅内高压 脑水肿 血管痉挛 低灌注 发热 癫痫,缺血,神经外科监护室基础监测,脑灌注压 = 平均动脉压 颅内
2、压,多参监护,颅内压监护经颅多普勒颈静脉血氧饱和度rSO2脑电图EP神经系统监测,脑灌注压，脑脊液引流脑血管血流动力学脑组织代谢局部代谢皮层功能皮层下功能脑氧分压，二氧化碳分压、PH、温度,颅内高压处理,ICP 20 mmHg,脑脊液引流35cc,镇静药和肌松药,过度通气,2nd Tier,1st Tier,CPP 60 mmHgCVP 615 mmHgPaCO2 35 mmHgSaO2 100%Hb, Na, BTHead, neck,头CT检查,Mannitol,去骨瓣减压,神经系统监测VS神经系统评估，GCS早于46小时,ICP监护适应症,指南Head injury (2000,J Ne
3、urotrauma)ICH (1999, Stroke),GCS 8,正常ICP,成人正常ICP : 5-15 mmHg婴儿: 3-7 mmHgICP升高: ICP 20 mmHg,BP,ICP,保持CPP 70mmHg,指南重型颅脑损伤(2007)脑出血 (2007),通过肿胀的脑组织挤入动脉血,2000 Lancet,CPP 处理,体位,30 15 0,头抬高30,藥物 3%NaCl,37,Mannitol,30,甘油,3% NaCl,Mannitol,CPP 记录 早期,左旋去甲肾多巴胺镇静药肌松药Mannitol晶体液胶体液,保持 CPP 70mmHg,气管插管鼻饲胃管中心静脉压ICP
4、TCD低温颈静脉血氧饱和度,常见问题,肺部并发症血压控制 高入量和出量复杂的过程,Huang et al. J Clin Neuro ( accept),传统顺序NICU 常规术后禁食水静脉 1500c.c. 2.5% GS qd西咪替丁 1amp q6h甲强龙 1vial q6h抗生素Mannitol 150c.c.q6h适合病人给予苯妥英钠,CPP 记录NICU 常规鼻饲胃管（尽早）静脉 1500 N/S qd+10%羟乙基淀粉 2bts qd ICP , 颈静脉血氧饱和度,潮气末端CO2 监护, 冰毯, 保持基础体温 36-37c, 如果基础体温 38 c, 降温处理胃复安 1amp q
5、8h H抗生素H2受体阻滞剂Mannitol 150c.c.q6h if ICP 20mmHg, & prn if ICP25mmH 大仑丁750mg IV drip, then 100mg IV drip q8h *7days保持 CPP 70mmHg保持 I/O hour balance 30 c.c.左旋去甲肾 1amp/100c.c.NS 4-10c.c. 多巴胺 2amp/250c.c. 5-8cc.c/hr 丙泊酚 5-15c.c/hr苯磺阿曲库铵（肌松药）4 amps/50NS, 8-15cc/hr维持 Na= 145, K=3.54.5维持 潮气末端CO2 30-35mmHg维
6、持 CVP 6-15 cmH2O维持 尿量300/hr痰、脑脊液、尿培养，隔日一次，连续3次IF ICP30mmHg,CPP38.5Call#0950365157#,R2,10 years later,治疗记录的演变,以ICP为目标 (93-96)维持 ICP 20 mm Hg限制液量加强过度通气以CPP为目标 (97-00)CPP 70 mm Hg给予适当液量升压胶体，镇静药以改良 CPP 为目标 (01-03)TCD监测保持足够的脑血流量CPP 60 mm Hg胶体，镇静药,Huang et al. J Clin Neuro 2006,并发症,临床结果,Huang et al. J Cli
7、n Neuro (2006),GCS 6-8,Huang et al. J Clin Neuro (2006),GCS 3-5,Huang et al. J Clin Neuro (2006),高渗盐水VS甘露醇,高渗盐水对ICP和CPP的影响,ICP: Intracranial pressure, CPP: Cerebral perfusion pressureMFV: mean flow velocity, PI: Pulsatility index,高渗盐水对电解质的影响,(cont.),(cont.),Hypertonic Saline 3% 200c.c./hr,降低颅内压机械通气,
8、镇静药和肌松药,镇痛药 镇静药 肌松药 神经肌肉阻滞剂,给药顺序,肝脏代谢,何时减少药量,ICP72小时，改用口服,如何减少药量,ABCD,撕裂伤儿童，老人,多发创伤,GCS7颅脑颜面,抢救顺序,复合伤行头CT检查时机,病情稳定,危重，病情不稳定,GCS13,GCS 13-15,术前急查头CT,CT检查优于手术,手术,头CT,http:/www.trauma.org./,去骨瓣减压,GCS评分极低病人如何决策,医生不是上帝,GCS 35,GCS E1M2-3Vt,术后2天,术后7天,Acta Neurochir (2009) 151:2130,J NEUROTRAUMA 2008;25: 13
9、4754,A: 2 天, B:3 周,J NEUROTRAUMA 2008;25: 134754,晶体?胶体,液体治疗,不同液体的费用,为什么使用胶体液,扩大血管内容量增加渗透压，减轻脑水肿,胶体液,新鲜冷冻血浆 仅用于出凝血异常白蛋白明胶剂右旋糖苷淀粉类 过敏反应肾脏凝固充血性心力衰竭,CPP记录中的液体治疗,Huang et al. Surg Neurol 2006,Huang et al. Surg Neurol (accept),经口进食和晶体液,2006 Huang et al. Surg Neurol,传统观念GCS, 神经评估ICP限制入量晶体 (-) (-),当前趋势颅脑监测ICP, CPP, CBF 扩容晶体，胶体不可或缺 (+), 代谢,监测目标血容量液体升压镇静药,脑复苏,Thanks for your Attention,
