1、由“湛江模式”谈社会医疗保险与商业保险的融合【摘要】新农合的推广与发展离不开商业保险业务的参与，商业保险也同样有介入新农合的需求。其中，广东省湛江市由政府和商业保险携手共建的湛江城乡医保探索模式以其创新性受到了外界广泛关注。从失败中找出的原因以及由成功案例中积累的经验已成为新农合在下个十年发展规划中不得不参考的因素。 【关键词】社会医疗保险，商业保险，湛江模式 2002 年 10 月，中共中央和国务院发布中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 ，决定建立新型农村合作医疗制度。新农合的定位是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共
2、济制度” 。在其不断发展的进程中，参加新农合的人口已于 2011 年底增至 8.32 亿，参合率已超过 96%，有效增加了新农合基金规模，提高了支付能力。新农合制度推广的近十年，也是其与商业保险业务多次尝试合作、几经试点运行的坎坷十年。新农合的推广与发展离不开商业保险业务的参与，商业保险也同样有介入新农合的需求。 一、湛江模式的基本框架 2009 年以前，湛江市的基本医疗保障体系沿用“3+1 模式” ，即 3个公立医疗保险+1 个城乡医疗救助体系。三个公立医疗保险，即城镇职工医保、新农合和城镇居民医保。2008 年 7 月，湛江市政府发布文件推动了基本医疗保障体系的城乡一体化，将城镇居民医保和
3、新农合合并成为“城乡居民医疗保险” 。自此，湛江市的基本医疗保障体系，从“3+1 模式”转变为“2+1”模式。 湛江模式即将商业保险引入社会保障体系，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的 85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理） ，提取 15%购买商业保险服务。在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为 20 元和 50 元两档） ，在原来基本医疗保障限额1.5 万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了 8 万元和 10 万元，使得群众在不多花一分钱的情况下得到了更高的保障。随着湛江模式的不断推广，覆盖全市近 600 万名城乡居民的医保体系已初具规模。现今，湛江
4、模式已成为保险业服务国家医疗保障体系建设的成功实践和典型样本，并在北京市平谷区、广东汕头市、山西长治市等多个地区进行试点推广。 二、湛江模式的动力机制 1，对于湛江模式中的直接受益者当地城乡居民而言，商业保险的参与为其带来了看得见的好处。在不多花钱的前提下，其医疗保险的理赔额度至少上涨了 3-6 倍，全市平均报销比例达到 58%，农村居民在乡镇卫生院看病，报销比例可达 75%，报销比例比实施城乡居民医保前提高40%以上。相对于传统医疗保险中起付线及最高给付额的设定，湛江城乡居民的看病就医得到了更全面、更高层次的保障。同时，在这一可见的利益驱动下，湛江市基本医疗保障体系的城乡一体化改革便有了持续
5、推广的可能，受益的居民会以口耳相传的方式将这一新颖的政策转告他人，从而打消群众的怀疑及观望态度，提高城乡居民的参保积极性。2011 年，全市城乡居民医保参保人数即已达到 631 万人，参保率 98.4%，医保基金总收入 14.55 亿元。 2，新型城乡居民医疗保险的推行无疑是一项耗费人力、物力的工作。无论是其前期的调研、资料收集、政策宣讲，还是后期的筹集资金、资金管理、建立配套管理机构、人员培训、报销补偿，都需要政府财政的大力支持。然而，湛江模式的创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。通过依托商业保险公司在人力成本管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少。同
6、时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约。另一方面，湛江模式的成功，也为湛江市政府赢得了极高的关注度及赞誉，在政绩工程的作用下，政府有了继续推广完善这一模式的动力。 3，在与政府合作中，商业保险公司的业务模式与品牌效应也得以拓展与强化。此次与湛江城乡居民医疗保险合作的人保健康公司为参保群众提供医疗保障责任超过 3500 亿元。通过参与医保，改变了以往商业保险公司在群众中的负面形象，赢得了广大市民的信任，在强化品牌中扩展了其他险种的市场机遇，带来了整体协同效应的提升。同时，城乡医疗保险的高覆盖率也使商业保险公司将业务延伸至各级乡镇，开拓了业务市场，增加了保险业务的潜在消费者人数。
7、另一方面，有学者认为，商业健康保险长期处在初期发展阶段，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。造成这一格局的原因之一即为商业健康保险公司缺乏有关参保人患病率和医药费用开支的数据，各地医疗机构诊疗和医药服务费用的数据，且对医疗机构医药服务提供的行为缺乏监测，商业健康保险的保险精算，无法进行，商业健康保险也就丧失了发展的基础。在这样的情况下，商业健康保险与社会医疗保险建立合作伙伴关系，几乎是商业健康保险克服困境的唯一切实有效途径。 三、湛江模式的推广 在“政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务”为主要特征的湛江医保模式取得良好成效的同时，其政策落实过程中遇到的障碍、阻力及困难也成为各地区推广湛
8、江模式时所必须借鉴并予以着力解决的问题。第一，机制能否长久良性运行仍待时间检验。 在湛江模式中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体协同效益，该项目正处于初始投资期，尚未实现赢利，但长期来看，若该项目总是处于收不敷出状态，制度的长久运行难以得到保障。另一方面，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的投资风险，而政府却承担着为商业保险最终兜底的责任，在缺乏相应的资金投资规范机制及管理评估机制下，政府对于与保险公司的合作往往采取谨慎的态度。如何将商业保险的持续参与与政府的持续主导相结合成了湛江模式推广发展必须考虑的问题。 第二，湛江模式的推广需考虑更大范围的利益协调与配套落实问题。构建广泛覆盖的、适度普惠的、均等的城乡一体化的社会保障制度涉及政府工作以及社会经济生活的方方面面。政府支持不仅限于财政投入扩大，其协调引导以及相应的配套保障是全方位的，涉及税收、财政转移支付以及其他众多相关行政体制的改革配合。作为服务职能的承担者，政府在更大范围内所担当的职责以及自身改革的推进，是决定包括医疗制度建设与改革最终能否成功的关键因素。
