1、偏头痛的诊断与治疗 湖北省人民医院 吴旭,头痛是临床常见症状,头痛：常见症状,头痛是最常见的一种疼痛症状；一生中没有过头痛经历的人很少；头痛有其个人、社会、文化特性。,87.3,59.7,13.4,23.1,37.7,63,49.4,29,46,71.0,20.0,55.6,28.5,68.0,78.8,62.0,50.0,77.0,28.7,63.1,35.9,37.3,Dent,Levy,Sakai,Takeshima,Roh,Wang,Paulin,Lampl,Nikiforow,Mitsikostas,DAlessandro,Hagen,Dahlof,Waters,OBrien,Kry
2、st,Schwartz,Jaillard,Wiehe,Miranda,Lavados,76.0,Boardman,平均: 50.5中位数: 50,成年人头痛:患病率,28.5,14.7,成年人偏头痛:患病率,11.7,14.0,13.3,12.2,11.6,3.0,5.0,8.5,11.6,13.2,10.0,10.2,9.6,16.7,23.2,14.3,8.4,5.9,22.3,9.0,10.1,7.7,5.3,5.0,16.3,12.6,9.3,8.2,10.0,8.5,7.3,13.5,Tekle Haimanot,Dent,Sakai,Takeshima,Roh,Alders,Del
3、eu,Wang,Lampl,Zivadinov,Rasmussen,Bank,Launer,Hagen,Dahlof,Steiner,Kryst,Schwartz,OBrien,Stewart,Stewart,Lipton,Lipton,Jaillard,Morillo,Wiehe,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Miranda,Lavados,15.5,Lyngberg,14.7,Patel,平均: 11.2中位数: 10.2,9.3,亚洲头痛就诊患者中高达66.6%是偏头痛,Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008
4、. Vol 48. 1356-1365.,偏头痛诊疗困局,Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.,门诊头痛患者中偏头痛患者较多，存在大量漏诊与误诊；神经科医生中将偏头痛作为研究方向的屈指可数；患者和医生对偏头痛的危害认知度均不高；忽视中外指南对于偏头痛急性发作的A级推荐治疗药物；对于曲普坦类药物作用机制、临床疗效等知之甚少。,头痛是怎么引起的？,头痛的原因,头痛可以由颅内外痛觉敏感结构病变所引起颅外：皮肤、肌肉、血管、骨膜、部分五官结构等颅内：颅底的硬脑膜、静脉窦、脑膜内的动脉、部分颅底大动脉、神经：视神经、动眼神经、三叉神
5、经、舌咽神经、迷走神经、上面的3支颈神经注意：绝大部分脑子受损是不觉得疼痛的 “头痛是不是因为得了脑梗塞了？” “不通则痛”？ 黄帝内经素问“举痛论”：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。更多的头痛用目前的医疗技术找不到“病根” “头痛医头”？,头痛的分类,原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状疾病与头痛存在因果关系,常见的原发性头痛发作鉴别,什么样的头痛是偏头痛？,偏头痛的临床特点,女性多见发病年龄30-50岁父母常有偏头痛史反复发作,年 龄,患病率（）
6、,偏头痛诱因,劳累、紧张、睡眠异常（缺乏/过多）、气候变化、饮食因素（误餐、特殊食物）、月经等都可能引发头痛；诱因不是病因；不同患者的诱因不一样。,慢性发作性疾病多种发病机制和复杂的病理生理,发作期 头痛伴随症状功能致残发作间期 再发的恒定诱因焦虑脑功能改变, 如感觉迟钝或超敏伤（害）感阈下降,TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430441; Coppola G et
7、 al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270; Haut SR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386.,偏头痛概述,偏头痛发作：前驱症状,多在头痛前数小时内出现。可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵、抑郁、多动、欣快、话多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏声、言语表达差、哈
8、欠、贪食、发冷、食欲不振、懒散、腹泻、便秘、口渴，多尿等。,头痛之前或伴随头痛出现的神经系统症状，包括视觉、体感、运动或言语的异常；视觉症状最多见，表现为视物模糊、闪光、暗点、亮点亮线等，典型的闪光性暗点。 症状多持续5-20分钟，一般不超过60分钟，完全可逆。,偏头痛发作：先兆期,偏头痛发作：头痛期,逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到1天，部分患者超过3天。约60% 的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生；约40% 为双侧头痛。头痛多位于颞部(太阳穴)，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼等日常活动均可加重头痛，故
9、患者多喜卧床休息。,偏头痛发作：头痛期,常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐；常伴有感知觉增强, 表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象，对一些正常的非致痛性刺激（梳头、枕枕头等）感到疼痛。,国际偏头痛分型（ICHD- ）,中国偏头痛流行病学调查,WHO“减轻头痛治疗负担全球战略”中国项目组偏头痛流行病学调查数据,偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,A. 符合B-D项特征的至少5次发作B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续47
10、2小时C. 至少有下列中的2项头痛特征1. 单侧性2. 搏动性3. 中或重度疼痛4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动D. 头痛过程中至少伴随下列1项1. 恶心和(或)呕吐2. 畏光和畏声E. 不能归因于其它疾病,无先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,A. 符合B-D 特征的至少2次发作B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和/或阴性表现(如视野缺损)2
11、. 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和/或阴性表现(如麻木)3. 完全可逆的言语功能障碍C. 至少满足下列的2项1. 同向视觉症状和/或单侧感觉症状2. 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程5 分钟3. 每个症状持续560分钟D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E. 不能归因于其它疾病,有先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛快速筛查量表ID-migraine,(1)近3月内是否有1天因头痛导致社会、
12、职业、学习或日常活动受影响?(2)头痛时有恶心或胃部不适吗?(3)头痛时怕光吗?ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性，问卷的诊断预期值为93%，诊断的敏感性为81%、特异性为75%。,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛的危害及疾病负担？脑结构的改变患者日常生活的影响,偏头痛伴有小的皮层梗死,Curr Opin Neurol 2014,27:309314,脑白质异常和梗死样损害增加,Neurology 2013;81:1260,偏头痛是脑结构异常的一个危险因素,偏头痛不仅仅是头痛,偏头痛是缺血性中风
13、的一项独立危险因素偏头痛是皮质下白质病变的危险因素儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降偏头痛与许多疾病“共病”：癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤等等,Leading causes of years of life lived with disability (YLDs) in all ages,The World Health Report 2001,世界卫生组织（WHO）将偏头痛列为最“致残”的疾病之一！,偏头痛的治疗,明确诊断；对患者进
14、行疾病认识教育；制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗；拟订治疗计划，进行个体化治疗； 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案；鼓励患者寻找和避免诱发因素。,偏头痛治疗通则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67,曲普坦类：苯甲酸利扎曲普坦片,非特异性药物,受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔,其他替代疗法：中成药、针灸、推拿等,麦角胺类：二氢麦角碱
15、、麦角咖啡因等,偏头痛的药物治疗中国偏头痛诊断治疗指南(2011年版),止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等,特异性药物,非甾体抗炎药：布洛芬、阿司匹林等,镇静剂、阿片类：苯二氮卓、吗啡等,钙拮抗剂：盐酸氟桂利嗪等,其他药物：丙戊酸、阿米替林、托吡酯等,级证据 A级推荐,级证据B级推荐,轻中度偏头痛,仅用于其他药物无效时,发作期急性治疗,缓解期预防治疗,只能使发作频率下降50-60%，无法完全预防,生活习惯调整,辅助用药促进吸收,偏头痛 急性治疗目的,快速止痛持续止痛缓解伴随症状恢复患者日常功能减少医疗资源浪费方便易用、性价比高、副作用小,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中
16、国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,治疗有效的指标,2小时后无痛；2小时后疼痛改善,由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；疗效可重复性（一致性)，3次发作中有2次以上有效；24小时内无头痛再发或无须再次服药。,中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,治疗偏头痛的非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85,治疗偏头痛的特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,曲坦类药物对偏头痛干预机制,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ
17、et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,三叉神经尾侧核,脑膜,曲坦类药物对偏头痛干预机制,疼痛,脑膜,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,头痛消失,中枢致敏（二级致敏）,外周致敏（一级致敏）,CSD（皮层扩散性抑制）,皮层异常活动,脑膜血管扩张，水肿
18、形成神经源性炎症,激活脑膜血管周围的三叉神经,三叉神经尾侧核持续激活,曲普坦类药物药理作用总结,硬脑膜,三叉神经节,三叉神经核,皮层,脑干,三叉神经尾侧核,抑制三叉神经尾侧核的激活,收缩异常扩张的脑膜血管，恢复至正常管径,抑制三叉神经末梢释放作用于血管的神经肽,欧立停临床应用：头痛缓解率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,N=25501（名患者）N=70537（次头痛）,欧立停临床应用：头痛消失率,Hartmut Gbel
19、, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,欧立停临床应用：多次发作疗效一致性,Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,偏头痛早期服用曲普坦类更有效,曲坦类是治疗偏头痛发作的首选,口服利扎曲普坦10mg的2h后无痛率、2h后头痛缓解率和24h无痛率比舒马曲坦、那拉曲普坦
20、、佐米曲普坦的效果更好。,N=766,中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗,CFDA将苯甲酸利扎曲普坦片(欧立停)增加适用人群：将“用于成人有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”变更为“用于成人及6-17岁儿童有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”。从侧面充分肯定了欧立停的安全性。,欧立停药代动力学,优异的药代动力学特征保证利扎曲坦快速起效可以快速、几乎完全(约90%)地被胃肠道吸收Tmax 1-1.5小时，短于所有曲坦类药物T1/2 2-2.5小时，疗效维持7-8小时进食后Tmax延后一小时，生物利用度不变,欧立停的安全性,健康男受试者的药物代谢动力学研究：多倍剂量试验：每2个小时服用3倍的剂量，连续4天
21、没有出现预期的利扎曲普坦蓄积轻度肝功能不全患者的血浆浓度与健康对照组相似美、欧上市16年，无严重不良反应报道CFDA已批准利扎曲普坦用于儿童偏头痛（6-17岁）说明书：本品有良好的耐受性，不良反应轻且时间短暂。主要的不良事件是虚弱/易疲劳、嗜睡、有疼痛或压迫感及眩晕。,欧立停的血压安全性,每2小时使用10mg（2片）利扎曲普坦片，连续3次，血压仅升高2-3mmHg，即利扎曲普坦片并不会对普通人群或血压控制良好的高血压患者造成高血压并发症。,欧立停的心血管安全性,无证据显示苯甲酸利扎曲普坦片引起心肌缺血、冠心病等心血管事件临床中药物不良反应事件率非常低，远低于百万分之一,欧立停的脑血管安全性,研
22、究发现，服用40mg利扎曲普坦对局部脑血流量没有影响1，与预处理或者无痛值相比，利扎曲普坦没有显著改变无先兆偏头痛患者的脑血流率，证明了药物对脑血管的安全性2。10mg利扎曲普坦对正常受试人的外周动脉仅显示出了最低限度的一过性的血管收缩作用3。,1 sperling and tfelt-hansen 1995 2 gori et al 20053 Tfelt-Hansen et al 2002,成人：10mg（2片）为起始剂量，头痛早期足量给药， 患者尽量做到随身备药。6-17岁儿童、青少年：体重40kg，5mg（1片） 体重40kg，10mg（2片）伴随呕吐患者，与止吐药合用疗效更佳,用法用量,总 结,偏头痛是一种常见的、多重机制的慢性发作性疾病，有脑结构的改变；苯甲酸利扎曲普坦片（欧立停）的作用机制：苯甲酸利扎曲普坦片（欧立停）的头痛消失与疗效维持显著，是偏头痛发作期治疗的首选药物。,抑制炎性反应抑制疼痛信号的传导,恢复异常扩张的血管至正常管径,谢 谢,
