1、Urinary Tract Infection,祝洋俊 2016.12.26,一般情况,患者，陈xx，F62岁， 农民，2016.12.11就诊主诉：尿急尿痛伴腰痛8天，发热5天基础疾病：糖尿病8年，血糖控制不佳。有长期饮白酒史。,现病史,8天前无明显诱因下开始出现尿急尿痛及腰痛，夜尿次数无明显增多，尿痛较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，尿色较深，呈浓茶样。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。5天前开始出现发热，当时测量体温39.1，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，余症同前，至萧山第二人民医院查“白细胞计数11x109/L,中性粒百分数86.8%
2、；超敏C反应蛋白109.9mg/L，降钙素50ng/ml；尿蛋白2+,尿亚硝酸盐阳性,白细胞(高倍视野)3+”考虑尿路感染，予以头孢曲松2g 每日一次（12.8-12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6g qd（12.8-12.11）抗感染。患者尿急尿痛症状稍好转，尿黄，仍有发热，最高41，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛4次、地塞米松5mg iv，2次；安乃近）。,2016.12.11我院急诊就诊，查“WBC 14.4x109/L,N 90.9%；CRP 155.3mg/L；PCT 24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亚硝酸盐阴性,尿WBC 2+ (69.3/HPF)；泌尿系B超：双肾多发结晶。我
3、科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症 ”，开始“哌拉西林他佐巴坦针 4.5g”抗感染2次之后收住入院。,入院查体,T 37.0,P 83 R 20 血压()BP 118/61 mmHg疼痛(1) ，神志清，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阳性，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。,2016.12.12,初步诊断： 败血症（大肠埃希菌 ESBL+） 急性肾盂肾炎 2型糖尿病,药物热？局部脓肿？二重感染？,UTI的诊断与分型,全科 邓志玲,UTI的定义,Urinary tr
4、act infection是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者,在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90%,诊断,UTI分型,特殊类型,导管相关性尿感成人无症状性菌尿,复杂性尿路感染,尿培养阳性+以下至少 1 条合并因素 残余尿100 ml；留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；梗阻性尿路疾病：结石、肿瘤、 神经源性膀胱；膀胱输尿管反流或其他功能异常；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷不符合上述情况者，为非复杂性尿感注：尿培养中，女性10 5 cfu
5、/ml，男性10 4 cfu/ml ，即有诊断意义,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染,复杂性尿路感染,必要时完善影像学检查如超声、 腹部平片、尿路造影和泌尿系 CT 、肾脏MRI等全面评估病情，调整治疗方案,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染,慢性尿感,急慢性之间无具体时间期限影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕行程等,导管相关性尿感,置管患者具有符合UTI或全身感染的体征及症状无法用其他原因解释尿培养菌落计数103/ml,Pathogens of Urinary Tract Infection尿路感染病原体,徐
6、智察浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科,女性尿标本细菌组成,CARSS report,男性尿标本细菌组成,CARSS report,E.Coli,17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,产ESBLs菌株的检出率,CHINET 2005-2015,产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,K.Pneumoniae,12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,产ESBLs菌株的检出率,CHINET 2005-2015,产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌对碳
7、青霉烯类的耐药率（%）,CHINET 2005-2015,白色念珠菌院内获得性念珠菌尿的常见病原体,1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：862例患者中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌,Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.,分离出念珠菌属的患者比例（%）,耐药性及严重程度评估,毛天琪,产ESBLs菌株的检出率,CHINET 2005-2015,17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015
8、,12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,CHINET 2005-2015,不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况,CARSS 2015,粪肠球菌(3363株)和屎肠球菌(3949株)对抗菌药的耐药率（%）,CHINET 2015,泌尿系感染严重程度评估,肠杆菌科细菌感染临床决策流程图,ESBL高危因素,反复使用抗菌药物留置导道（中心静脉置管、动脉置管、经皮胃或者空肠造瘘管、导尿管等）存在结石或梗阻既往有产ESBL细菌感染史反复住院曾入住重症监护
9、室老年人基础疾病（糖尿病、免疫功能低下）呼吸机辅助通气,脓毒症（明确或可疑感染的基础上加以下几点）,（1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。（2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/m
10、in/m2。（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。（5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,严重脓毒症（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍）,脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍176.8umol/L（2.0mg/dL）；胆红素34.2umol/L（2mg/dL）；血小板计数1.5）脓毒性休克（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性低血压）,抗菌治疗,抗菌治疗,非复杂性性尿路感染急性单纯性膀胱
11、炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染特殊类型尿路感染无症状菌尿导管相关性尿路感染,钱婷婷,抗菌治疗,急性单纯性膀胱炎,总结：多数地区，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选；在耐药率低的地区，复方磺胺甲噁唑可为首选；不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林；氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，应尽可能留作更重要的用途。男性患者抗生素治疗时间通常为7-14日，通常不应该使用呋喃妥因和-内酰胺类药物；,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelin
12、es for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,急性单纯性肾盂肾炎门诊患者（轻度至中度感染 ）,总结：单纯性肾盂肾炎门诊患者的治疗，推荐环丙沙星或左氧氟沙星，
13、根据耐药可能性联合或不联合初始静脉长效抗生素,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infe
14、ctious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,急性单纯性肾盂肾炎住院患者（病情严重，有高热、严重全身中毒症状，疑有菌血症，不能维持口服补液或口服药物，妊娠或担心患者的依从性差 ）,最初即应采用静脉抗菌药物治疗；若病情好转、稳定，可改为口服抗生素抗菌药物选择：氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物(联合或不联合氨苄西林)、广谱头孢菌素（多用三代头孢）、广谱青霉素或碳青霉烯类药物对于累及泌尿道的脓毒症患者，经验性抗菌用药应当覆盖产ESBL微生物妊娠女性：首选-内酰胺类抗生素 （更青睐三代头孢），避免氟喹诺酮类；无发热持续48小时，可改口服 (以药
15、敏结果为指导)，出院继续10-14日治疗应根据当地的耐药数据在这些药物中选择并在药敏结果基础上调整,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Societ
16、y for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,无症状菌尿,非治疗对象 ：绝经前、非妊娠女性、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤或留置导尿管的患者和儿童的无症状菌尿 推荐治疗人群：1.妊娠女性 2.需泌尿道操作且预期发生黏膜出血者：,具体抗菌药物的应用参照药敏试验结果 术前1 d 或手术前即刻应用术后未留置尿路导管可以不再使用术后若仍有导尿管留置，直至导尿管拔除方可停用抗菌药。,UptodateNicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectio
17、us Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版) J.中华泌尿外科杂志,2015,36(4) :245-248,抗菌治疗,导管相关性尿路感染,大多数无症状者，不推荐抗菌治疗出现症状者：首先对导尿管进行处理：1.无必要继续留置者应拔除导尿管；2.如需长期留置导尿管无法拔除者，在取尿样培养前和应用抗菌药物前应更换留置时间
18、超过7天的导尿管； 抗菌治疗：1.与一般的复杂性尿路感染相同（比如一些经验性用药：病情不重且没有疑似多药耐药，可用三代头孢或氟喹诺酮类，否则应使用更广谱的抗菌方案 ；怀疑产ESBL致病菌 ，可用碳青霉烯类；尿染色提示革兰阳性球菌，通常选用万古霉素）2.可能的话应根据培养和药敏结果来选择抗菌药物，适当的疗程通常为7-14d,UptodateHooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in
19、adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625.,抗菌治疗,非复杂性性尿路感染急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染特殊类型尿路感染无症状菌尿导管相关性尿路感染,林子闻,抗生素治疗,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,抗生素治疗,病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性万古霉素（1g，q12h）。一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。疗程：治
20、疗至体温正常或合并症如（尿路导管或结石）清除后 。 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,手术治疗,指征：引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病：结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。要控制好感染以免继发尿源性脓毒血症。,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,复杂性尿路感染特殊类型,1)合并尿路结石的复杂性尿路感染2)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症3)尿路导管相关的尿路感染,合并尿路结石的复杂性尿路感染,结石合并感染,肾脏集合系统减压抗菌药物治疗,抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从 到 周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后 年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治,感染性结石,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,Thanks,
