1、替加环素在ICU重症感染中的应用,安医大附属巢湖医院重症医学科 王 渊,一、ICU的感染特点,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。国内报道ICU的感染率在10%50%不等。,1、高发病率,2.高耐药性,耐药菌感染发生率 ICU (7 days) / 普通病房: 23倍 50% ：多重耐药菌感染,多重耐药问题更突出 鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌,院内感染主要耐药菌产ESBL肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,G菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9% 我国耐药形式严峻，耐药G菌检出率高
2、,检出率（%）,*在G菌中的检出率,汪复等，中国感染与化疗杂志，2013；13（5）:321-329,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,3.高度危险性,混合性感染 G和G菌； 细菌和真菌,发生Sepsis 3080%,4.高死亡率,2580% Sepsis 死亡 10% Sepsis 不恰当抗生素治疗 死亡率增加 15% 不动杆菌属及铜绿假单胞菌感染，死亡率最高。 SICU中 VAP相关感染的死亡率 50%,二、细菌耐药现状,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌
3、),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病 及死亡的重要原因。,革兰阴性杆菌耐药性监测数据（2012年）,参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院,安徽医科大学一附院浙江邵逸夫医院甘肃省人民医院新疆医大一附院昆明医学院一附院中国医大一附院天津医科大学总院,2012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）,2012年15家医院727
4、1株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)的耐药率（%）,2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）,鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁,中国感染与化疗杂志，2007 ，7：279-282 中国感染与化疗杂志，2008 ，8 ：1-8中国感染与化疗杂志，2009 ，9 ：196-200 中华医学杂志，2001,81（1）8-17,我国MRSA检出率较高,2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%,汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。,检出率（%）,M
5、RSA对常见抗菌药物耐药严重,MRSA对目前已经上市的所有-内酰胺类抗菌药物耐药研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上,1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-3842.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4,耐药率（%）,万古霉素的大量应用导致 金黄色葡萄球菌耐药现象日益严重,1.Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94 2.Khosrovaneh A et al. Clin Infect
6、 Dis. 2004;38:1328-30.,随着万古霉素的广泛应用，金黄色葡萄球菌(包括MRSA)不仅出现MIC值高漂现象，同时还出现了大量对万古霉素耐药的菌株1-2,1996年日本首次发现VISA2002年美国发现8例VISA、1例VRSA2004年一项对22例MRSA菌血症患者的研究结果显示：3例hVISA(13.6%),VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,中国2005-2010年VRE分离率（%） （CHINET DATA）,三、细菌耐药概念,细菌耐药概念,多重耐药（MDR）: 指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌
7、素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药（ PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药； 超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA（多重耐药的铜绿假单胞菌）,PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）;ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,MDR/PDR病原体导致的感染，抗生素选择余地极度有限,特别是耐药的鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类耐药的G-菌,四、重症感染患者治疗,ICU重症感染抗菌治疗策略,lvarez-Lerma F,et al. Drugs.2012 Mar 5;72(
8、4):447-70.,起始充分治疗显著降低患者病死率,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,病死率（%）,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,Eur Respir J 2006；27:158-164.,起始充分治疗n=24,不适当治疗+治疗延误n=52,治疗延误n=36,不适当治疗n=16,p 0.01,p 0.01,p 0.05,未接受起始充分治疗增加死亡风险,一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性优先覆盖致病菌治疗对患者死亡率的影响。,21天死亡
9、的患者，74.6%为未接受起始充分治疗患者,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,OR=6.46，P 8g/ml不可使用碳青霉烯类，以免进一步引发选择性耐药在替加环素、粘菌素类、氨基糖甙类中选择，组成联合治疗,产碳青霉烯酶肠杆菌的治疗推荐（2）,Gabriel LH et al. J of Chemother. 2013;0:1-12,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,替加环素已批准适应症,FDA批准的适应症：cS
10、SSI 成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染CAP 社区获得性肺炎cIAI 成人复杂性腹腔感染,1.(注射用替加环素)产品说明书,权威指南推荐替加环素治疗cIAI,cSSSIs：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱内酰胺酶,替加环素经验用药,碳青霉烯类抗生素疗效不佳,尤其是合并耐药革兰阳性菌感染,推荐的给药方案：首剂100mg，然后每12小时50mg，静脉滴注替加环素的静脉滴注时间应该每12小时给药一次，每次约3060分钟。,注：轻至中度肝功能损害（A级、B级）患者无需调整剂量；重度肝功能损害（C级）患者，替加环素剂量应调整为100mg，然后每12小时25mg。,用法用量,小结,ICU比其他病房易发生重症感染对碳青霉烯耐药的不动杆菌和MRAS有逐渐增加趋势ICU重症感染抗菌治疗策略有尽早开始抗菌治疗、抢先治疗、以PK/PD指导抗生素应用、适时“降阶梯”治疗多重耐药菌混合感染，选择联合用药替加环素具有超广的抗菌谱，抗菌活性强替加环素PK/PD特性良好，临床疗效好，并且安全性良好替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,谢 谢,
