1、1,络病学,湖北中医学院中医基础理论(内经)教研室王 进,络脉络病理论,2,第三部分,络病辨证-概论,3,络病辨证与传统辨证方法的联系与区别是什么?络病有哪些主要临床表现？何谓络病辨证八要？,Question,4,络病概念,5,络病的内涵是指疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变；络病的外延同时包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化。由于引起络脉病变的致病因素复杂多样，络脉病变又会引起各种不同的继发性病理变化，形成络病发展过程中病机类型的交叉性和复杂性。因此讨论络病病因病机应将导致络病的不同致病因素与络病自身特征性病理变化及其所导致的
2、脏腑组织继发性病理改变结合起来，才能更准确地把握络病发生发展的病理演变实质。,6,概论,第一节,7,一、 络病辨证与传统辨证方法的关系,张仲景伤寒杂病论： 脏腑辨证（内伤杂病） 六经辨证（外感热性病）温病学派： 卫气营血辨证 三焦辨证八纲辨证气血津液辨证,中医常规辨证方法,8,络病辨证：是在认识中医学脏腑经络生理功能和病理变化的基础上，以络病理论为依据，分析、判断疾病中有无络病相关证候存在，并将收集到的络病症状、体征等有关络病的病情资料进行综合思考，判断络病所在的部位、病因、病性、病变趋势，从而为临床提供治疗依据。络病辨证是中医学又一新的辨证方法，适用于广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中络病这
3、一共同病理变化的临床诊断，并为从络病治疗提供有力依据。,中医络病辨证方法,9,历代文献关于络病辨证的记载,内经：提出望络、诊络方法，记载血络、盛络、结络、横络、虚络等病理性络脉的临床表现，成为记载络病辨证的最早历史文献 。东汉张仲景：创制通络方药，论述了久瘀入络所致虚劳、邪客络脉的临床表现。清代叶天士：提出“络虚则痛”、“寒入络脉”等络病病机，发展络病成为中医学重要病机概念。,10,络病辨证研究的思路与方法,以络病理论为核心（三维立体网络系统、发病因素、 发病特点、病机特点、病机变化）,归纳络病 临床表现,辨证分析,辨发病因素,辨病程久暂,辨阴阳表里,辨寒热虚实,辨气病血病,辨脏腑病机,辨理化
4、检查,辨络形络色,11,二、 络病的主要临床表现,疼痛 痹证 麻木 痿废 瘫痪 癥积 青筋 出血 水肿 斑疹,12,疼痛,疼痛是络病最常见的临床表现。 清代医家程国彭医学心悟说：“通则不痛，痛则不通” 络病引起的疼痛机理：虚实寒热 络虚之痛：痛势绵绵，动后痛剧，休息痛减，喜按喜揉，乃络中气血不足，失于润运温熙，络脉不畅所致。 络实之痛：痛势较剧，拒绝按揉，多气滞、血瘀、痰湿阻滞络道所为。 络寒之痛：或寒自外侵直中阴络则脘腹绞痛，遇热稍缓，或寒由内生络脉绌急，卒然不通而痛，呈阵发性发作，得热稍舒，遇寒痛剧。 络热之痛：多为热毒壅塞络脉，络脉气血不通而灼痛，遇热痛剧，得凉则舒，局部甚至红肿焮热。
5、如西医学冠心病心绞痛、急性心肌梗死、脑血管病、慢性萎缩性胃炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变、坐骨神经痛等。,13,广义：痹泛指机体为邪闭阻，而致络中气血运行不利。内经五体痹（骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹 五脏痹（肺痹、心痹、脾痹、肾痹、肝痹） 六府痹 五脏痹证对邪气循经脉内入脏腑之络而引起脏腑功能障碍的临床证治具有重要指导作用。狭义：痹为痹证或痹病，指由于外受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅所致的病证。表现为关节、肌肉、筋骨等处的酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎。,痹
6、证,14,麻木：内经、金匮要略称“不仁”，金匮要略：“邪在于络，肌肤不仁”，首次提出肌肤不仁与病邪侵袭络脉有关。 麻木发生的部位不同，其临床表现也各有差异，临床常见头皮麻木、半身麻木、四肢麻木等，常见证候有风寒入络、络虚不荣、络脉瘀阻、内风袭络、风痰阻络、湿热阻络等。 如中风先兆、中风后遗症、周围神经炎、植物神经功能失调、脊髓空洞症、神经中毒损伤等。,麻木,15,痿废：是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，失去随意运动的一种症状，日久可致肌肉萎缩。 内经有专论。目前，多以湿热阻滞络气，或肺燥津伤，津失敷布，络脉失于濡润，或奇经亏虚，真阳不足，元气颓败，鼓动无力，络气虚滞，或肝肾亏损，髓亏筋痿，络脉虚而不
7、荣皆可导致四肢百骸缺乏气之温煦充养而有痿废之变。 西医学格林巴利综合征、运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良症、周期性麻痹、先天性肌病、急性脊髓炎、腓骨肌痿缩症等。,痿废,16,首见于外台秘要，又名瘫痪风，若一侧肢体偏废不用称为偏枯，亦称半身不遂或中风，若下肢瘫痪亦称半肢风，常见于截瘫。 半身不遂主要见于中风，为脑络病变所致。脑之脉络瘀塞，局部脑组织（气络）失去血气供应丧失其功能而表现出语言、思维及运动障碍。 截瘫之下肢瘫痪常见于外伤所致脊髓损伤，不完全性损伤者下肢运动及感觉功能减退，完全性损伤者经气阻绝，下肢运动及感觉功能丧失，二便不能控制。亦有感受外邪引起的急性脊髓炎，毒热壅塞，络气
8、壅滞不通，经气信息传达、调节控制功能丧失而致下肢瘫痪，轻者痿软无力，行动不利，重者瘫痪于床，不能行走。 如西医学之脑血管病变、外伤性截瘫、急性脊髓炎等均可见到瘫痪症状。,瘫痪,17,癥积：指所生积块，按之有形，坚着不移。 难经五十五难五脏之积（心积伏梁、肺积息贲、脾积痞气、肝积肥气、肾积贲豚）的病变类型，探讨了脏腑病变晚期阶段的病机变化，包括发生在脏腑部位的占位性病变，具有重要临床价值。 如肝硬化、脾肿大、肺纤维化、心脏扩大、肾硬化等属于五脏之积的范畴，也包括各种良性及恶性肿瘤。,癥积,18,青筋：指人体体表异常显露的青色筋脉（体表异常血脉），属体表阳络病变，也可为体内脏腑阴络病变外露于阳络所
9、致。 发于腹部者，称为“腹筋” ，常伴右胁下肿块刺痛，胸部丝状血痣等症，若结合纤维内窥镜检查常见食道及胃底的青筋怒张；颈部青筋显露常见于心痹患者，可扪及肿大肝脏；发于下肢者多见于小腿部，呈青紫色树枝状，或带状弯曲，站立时明显可见，并伴有胀重感，易疲劳。 如肝硬化、心力衰竭、血栓形静脉炎、下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎及其他压迫所致静脉回流受阻的疾病均可见青筋显露。,青筋（包括舌下青筋）,19,凡血液上溢于口鼻诸窍，下泄于前后二阴，或渗出于肌肤均可见出血，皆因脏腑功能失调、血瘀阻络血行不循常道、跌仆堕坠、金刃直中等伤及脉络所致。寒热虚实皆可引起脉络损伤而导致出血，血瘀、癥积等常因存在络脉瘀阻的病
10、理改变导致血液不循常道而为出血。 急、慢性疾病引起的出血症状，如支气管扩张、肺结核等引起咳血；胃及十二指肠溃疡、引起的吐血、便血；肾小球肾炎、肾结核、引起尿血；慢性疾病引起的DIC等。,出血,20,水肿：是由于气化功能失常和血瘀脉络，津渗络外聚而成水的病证。络脉末端是津血互换的场所，津血互换功能障碍，过多的血液渗出于络外则为水肿。 心痹络瘀所致水肿往往由下肢开始，伴有心慌气短动则加剧，夜间不能平卧。 肝络瘀阻所致水肿常见腹大如鼓，腹壁青筋暴露，或伴赤纹横缕。 肾络瘀阻所致水肿常伴小便混浊或有尿血，腰部疼痛。 单侧肢体局部水肿常因瘀阻脉络津血循行受阻，津渗脉外聚而为水所致。 如各种病变引起的充血
11、性心力衰竭、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征以及肝硬化、肝坏死等疾病中均可见水肿症状。,9.水肿,21,斑：常由阳明热毒内陷营血，迫血从肌表阳络外渍，聚于皮下而成，点大成片，平展于皮肤，有触目之形，而无碍手之质，或稠如绵纹，或稀如蚊迹，压之色不褪，斑消不脱屑。根据其色泽、形态、疏密而有阳斑、阴斑之别。 疹：则为邪热（多见风热病邪）郁肺内窜营血迫血从肌肤血络而出所致，点小而色红，为琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤之上，视之有形，抚之碍手，压之色褪，疹消脱屑。临床上斑与疹可同时出现，每举斑赅疹，或举疹赅斑，斑疹并称。 如流行性出血热、麻诊、风疹、幼儿急诊、水痘与带状疱疹等均可出现斑疹症状。
12、,10.斑疹,22,虚劳日久，经络营卫气伤，瘀阻化机，常见肌肤甲错，面色黧黑； 温热疫毒滞于脑之气络可致神昏痉厥； 邪蒙清窍，络脉瘀阻可致耳聋目障； 癃闭、坏疽,其他,23,络病辨证,第二节,24,络病辨证总论,辨发病因素、辨病程久暂 辨气病血病、辨阴阳表里 辨寒热虚实、辨络形络色 辨脏腑病机、辨理化检查,25,辨发病因素 8-1,络病,外感六淫疫疠之邪,内伤七情饮食劳倦,痰瘀阻络病理产物，致病因素,外伤（跌仆、金刃、虫兽环境毒素）,致病因素不同，临床表现各异辨证求因，审因论治,26,太阳中风证：发热、汗出、恶风、脉缓 郁于面部阳络： 颜面不仁、口眼歪斜 郁于肌表阳络：皮肤瘾疹,太阳伤寒证：发
13、热恶寒、头项强痛、身疼腰痛 寒袭胃络：胃脘痛寒客心络：胸痹心痛,风邪,寒邪,湿邪,湿邪侵犯肌表阳络：肢体困重、酸楚湿夹风寒，阻滞络脉：肢体关节疼痛、重着；湿邪客于脾胃之络，水谷精微通过胃肠之络，渗灌溪谷，由络入脉功能受阻，则为腹泻,暑燥火邪,“暑由上受，先入肺络” “吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”,暑邪上受：壮热烦渴暑热引动肝风：神昏谵语、四肢抽搐热伤肺络：吐血、衄血、便血燥邪经鼻而伤肺络：咽干喉燥、干咳少痰、痰中带血火（热）易灼伤阳络：各种出血症状。,8-2,27,阳络先犯肺络 卫经脉（顺传阳明） 气阴络逆传心包络” 营血 （心络、脑络、肝络等）,温邪上受,温热之邪,短暂恶寒,高热,神志
14、症状：神昏谵语,动风症状：手足抽搐、,血运异常：急性出血,脑之气络 病变,脉络病变,8-3,28,外感热性病： 六经辨证 卫气营血 三焦辨证仲景六经“三阴证”以寒盛阳虚、阴津耗伤为主论述了外感热性病后期转归，叶天士卫气营血辨证之“营血证”则补充了六经辨证之不足，提出了温热病后期温邪热毒内陷心包络即伤及脑之气络与脏腑脉络的病理类型，但叶氏“营血证”亦有所局限，临床不出现典型“营血证”的温热病并不少见，故后又有吴鞠通三焦辨证，其“下焦证”提出肝肾阴虚动风的另一病理转归。,三种热性病辨证方法各有所长，相互补充，似亦未能尽热性病后期复杂的病理变化，实际上一些热性病后期直至脏腑衰竭并未见到上述病理类型，
15、如“非典”早期表现属温热病范畴，但后期之肺纤维化并未遵循上述规律，这就给我们提出了外感温热病后期辨证的重大课题，即从热毒与脏腑阴络探讨热性病后期脏腑功能衰竭的辨证与治疗.,8-4,29,疫毒,鼻,口,犯肺,伤及肌表络脉：恶寒、周身酸痛,肺胃同病：持续高热、烦渴气促、咳嗽吐痰,伤及肺之脉络则有痰中带血或咳血,伤及胃肠,腹泄臭秽,络体损伤而见便血,神昏谵语动风痉厥各种出血多脏器损伤,弥漫周身,8-5,30,内伤七情,经气运行紊乱脏腑功能失调,怒伤肝：胸胁苦满 烦躁易怒,思伤脾：脘腹胀满 纳呆食少,喜伤心：神不守舍 失眠躁狂,悲伤肺：胸闷气短 意志消沉,恐伤肾：二便失禁 骨酸痿厥,气病 及血,血脉瘀
16、滞器质性病变,过度情感刺激而引起的“气络NEI网络”平衡失调其规律性有待进一步探讨,8-6,31,饮食,不足,过食肥甘厚味,气血乏源络虚不荣,痿废虚劳,消渴,日久变症丛生,眼底脉络病变：视物昏花,肾络病变：水肿尿少,四肢络脉病变：麻木疼痛,痰瘀,瘀阻脑络：中风偏枯,瘀阻心络：胸闷心痛,劳逸,过劳,过逸,虚损病证,中风、胸痹,“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”（素问宣明五气篇）,8-7,32,痰浊和瘀血:痰瘀互结瘀阻脉络，引起中风、胸痹;瘀阻于某一脏腑结聚成形而为癥积，若瘀阻肝络，可见黄疸，黄色晦暗，面目黧黑，皮肤有红丝赤缕。 外伤：跌仆堕坠、金刃虫兽、环境毒素导
17、致络脉损伤，若伤及脉络则为创伤出血，伤及内脏可有内脏出血。若伤及气络导致经气阻断不通而致麻木不仁、截瘫、痿废等症。,8-8,33,所谓辨病程，就是通过对临床资料的分析，确定病程之久暂，从而判断有无络病的存在及其病理阶段。东汉张仲景金匮要略血痹虚劳病脉证并治论述虚劳病机为劳伤日久，气血生化乏源，虚极羸瘦，因虚致瘀，久瘀入络，瘀阻化机，指出久病虚劳从络病论治。清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，其“经主气、络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”之说，揭示了内伤疑难杂病随着病程的延长由气到血、由功能性病变到器质性病变的慢性病理演变过程。,辨病程久暂,3-1,34,一般而言，久治不愈之病多有络
18、病存在，故叶天士把病程长短作为络病的重要诊断依据，久病入络之络当指循行于体内布散于脏腑区域的阴络，即叶天士所谓“脏腑隶下之络”。久病多瘀、久病多痰、久病多虚，故久病入络之病证表现与痰、瘀、虚有关。 明确久病入络的规律性并不否定某些特殊情况在病程相对短暂的“新病”中也有络病的发生，如六淫外侵先伤六经皮部阳络，迁延不治，由络入经，甚至由经传入脏腑阴络，形成多种疑难杂病;外感温热病邪从口鼻而入肺络，病程稍延即内陷心包，出现营血症状，虽病程短暂亦属络病重症。 久、暂对自然病程而言是相对概念，更重要的是用络病理论分析病情是否有络病存在。,3-2,35,暂,久,初为气结功能失调,久则入络伤及形质,久病入络
19、,久痛入络,外感,阳络,（经脉）,阴络,新病入络,内伤,3-3,36,络脉在体内的网络层次决定了络病深浅不同的病位层次。一般病之初期阶段，病在人体浅表之阳络，病位浅，病程短，病情较轻；疾病久羁不愈，则络病常在阴络，病位深，病程长，病情较重。 阳络病变多反映外邪在表的症状，阴络成为该脏腑结构的有机组成部分，气病日久入血，则影响到布散于该脏腑的脉络发生郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等病变。 作为运行气血通道的经络是一个完整系统，阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于体表，故丹溪心法说：“有诸内者形诸外”，从体表不同部位阳络形态与颜色的异常表现可判断脏腑阴络的病理变化。
20、,辨阴阳表里,2-1,37,病在体表粘膜阳络病变,阴络病变病在脏腑组织,外,内,“有诸内者形诸外”（丹溪心法）,表,里,风寒外侵阳络：恶寒发热、周身酸痛、鼻塞流涕,风邪袭于阳络：皮肤搔痒、风疹团块、银屑疥癣,热毒袭于阳络，可见缠腰火龙，疼痛难忍；,风寒湿痹阻肌表络脉：关节微肿热痛，得凉则舒,温邪侵犯阳络：身热不退、皮肤红疹,心络绌急：卒然胸闷疼痛,心络瘀阻：胸闷心痛反复发作,心络瘀塞：胸痛加重，持续发作,心络不荣：心慌气短、脉律不整,脑络绌急：一过性肢体麻木、语言障碍,脑络瘀阻：头晕健忘,脑络瘀塞：中风暴仆,脑络空虚：神志呆钝、思维障碍,2-2,38,辨寒热是辨别络病性质的纲领。寒证与热证是疾
21、病性质的主要体现，同时反映机体阴阳盛衰及其与病邪抗争状态，病邪有寒热之分，机体有阴阳盛衰之异，故辨络病之寒热，应对疾病的全部表现进行综合观察从而得出属寒证热证的整体概念，同时结合络病寒热不同的临床差异做出综合判断分析。,辨寒热虚实,5-1,39,一般而言，外界寒邪侵袭或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实，符合寒证、实证特点者为阴盛则寒的实寒证，常见恶寒、腹冷、脉紧，寒侵络脉，寒凝气滞引起络脉绌急或络气郁滞不通，则见卒然而痛，络脉色青或黑，扭曲变形，或呈团块壅滞于局部。内伤久病，素禀体虚，阳气耗损而阴寒内生，发为阳虚生内寒的虚寒证，常见畏寒肢冷、四肢不温、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉
22、沉弱无力，阳虚不能温煦络脉，则隐隐作痛，络脉色淡紫或苍白。,5-2,40,火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气亢盛，病势重，形体壮实，符合热证、实证特点为阳盛则热的实热证，可见发热、恶热、喜凉、口渴欲饮、烦躁不宁、尿黄、便结、舌红、苔黄、脉滑数，络脉色赤、充盈、扩张、伸展或沿血脉循行扩散，若见络脉青紫、充盈、伸展，向四周延伸，则是热毒郁滞的表现。素体阴虚，内伤久病，耗伤阴津，发为阴虚生内热的虚热证，可见口渴不饮、五心烦热、夜晚盗汗、舌红少苔、脉细数，络脉色红、络体细小。,5-3,41,虚实是辨别邪正盛衰的纲领，主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。所谓辨虚实，即通过分析
23、临床表现，辨别络病邪正之盛衰.灵枢经脉谓：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下”，“凡诊络脉其青短者，少气也。”说明据络脉的充盈及长短可辨别证候的虚实。络脉主运气血，络脉的充盈与否由其中的气血多少来决定，气血充足则络脉充满，气血不足则络脉空虚下陷而短小。故临床凡见络脉充盈、扩张、延长、高出皮肤、色紫或赤者多为实证；凡见络脉坍陷、短小、色泽苍白或呈青色者，多为虚证。,5-4,42,辨寒热（络病寒热性质纲领）,辨虚实（邪正盛衰纲领）,全身寒热表现结合络脉综合判断,恶寒腹冷，脉紧，络脉色青或黑,实寒证,畏寒肢冷，四肢不温，络脉色淡或苍白,虚寒证,发热恶热，口渴欲饮，络脉色赤充盈,实热证,五心烦热，盗汗
24、，络脉色红细小,虚热证,全身虚实表现结合络脉综合判断,腹痛拒按，大便秘结等全身实证表现，络脉充盈扩张色紫或赤,实证,面白神疲等全身虚证表现，络脉坍陷短小，色苍白,虚证,5-5,43,气络病变意味着经气在气络中的运行失常，表现为络中经气温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制的功能发生障碍: 络中气虚不能布散于周身，温煦充养、防御卫护功能不足，则自汗恶风，畏寒肢冷； 宗气不足声低气怯，甚则大气下陷，气短不足以息； 真元之气亏虚，脏腑功能衰退，若不能荣于脑之气络，则脑转耳鸣、神昏健忘、思维迟钝；若心络气虚，可见心悸气短，自汗懒言，舌淡脉虚；肺络气虚，则有声低息微，咳声无力，动则更甚；脾胃络气不足，中
25、焦运化失职，可见腹满纳少，肢体困倦，或见胃脘隐隐作痛。,辨气病血病,6-1,44,络气郁滞主要表现为气机的升降出入运动失常，气的信息传达、调节控制机能障碍，脏腑之间的协调紊乱:肝络气滞则两胁苦满，气郁化火则咽干口苦；肝火上炎，木火刑金则见干咳少痰，甚则咳血；火旺伤阴导致肝肾阴亏，水亏于下木旺于上，则“血之与气并走于上，则为大厥”，由此可见肝络气滞引起一系列的脏腑气机功能失调的病理变化。脾胃络气郁滞常见脘腹胀满，脾运失健，气不布津，津凝为痰，上贮于肺则见咳嗽吐痰，故中医有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。,6-2,45,络气因虚而滞，虚则动力不足，滞则经气不能流通，此在世界性难治性疾病神经肌病类肌
26、萎缩中常可见到:如运动神经元疾病的发病之本为奇经亏虚，八脉失养，奇阳不足，鼓动无力，经气化生乏源，势必造成络脉空虚，因虚而滞，经气布散失常，肌肉筋骨日见萎缩无力。重症肌无力也以奇经亏虚，真元颓废为其发病之本，络气虚滞为其重要病理环节，由于奇阳及真元之气的亏虚导致气机运行的根本动力减退，络中气虚运行无力，因虚而滞，信息传导功能障碍，颇类西医学之乙酰胆碱传递障碍，故见全身肌力下降，眼睑下垂，甚则宗气下陷短气不足以息，呼吸困难，危象丛生。,6-3,46,脉络血液病变主要有血虚和血瘀。络中血虚则无以濡养，心络血虚则心悸怔忡；肝络血虚则两胁隐隐作痛，妇女月经色淡量少；脑络血虚不濡清空则头昏健忘，视物昏花
27、；灵枢邪气藏府病形说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，络中血虚不荣于面常见面白无华，结膜口唇苍白。血瘀日久入络导致络脉瘀阻，瘀阻脏腑部位不同，临床表现各异：心络瘀阻则为胸闷胸痛，口唇青紫；肝络瘀阻则为癥积胁痛;肾络瘀阻则气化失司，小便不利，甚则发为水肿；肺络瘀阻咳逆倚息不得卧，面色黧黑；脑络瘀阻则神昏健忘；胃络瘀阻则为胃脘刺痛等。外感重症中脉络瘀阻常有毒热袭入血络，煎熬津血，导致弥漫性脉管内凝血而引起多脏器损伤。此外内外各种因素损伤络脉，或血瘀阻络血液不循常道而为各种出血。,6-4,47,气病及血，气虚不能生血可致络脉血虚，运血无力可致血瘀脉络，气滞则血行滞涩久瘀入络。从西
28、医学角度气对血液的影响主要反映在神经、内分泌功能对血液生成及运行的影响，中医气对血液运行的影响包括了心气推运血液运行即心脏收缩泵血功能，包括宗气“贯心脉以行呼吸”作用；包括卫行脉外，慓疾滑利，与营血相偕而行，即广泛分布于微小血管外神经周丛对局部血流的调节作用；包括运行在脉中的营气“和调于五脏”的调节作用亦即在血液运行的内分泌物质。络病辨气病血病，不仅应辨别是以气络为主的病变还是以脉络血液为主的病变及其特征，还应辨别气血的相互影响特别是气对血液运行的影响，并结合现代科技更深刻认识气血病变的实质。,6-5,48,温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制功能障碍,络病,气络病变,脉络病变,“气主煦之”
29、失常,“血主濡之”失常,渗灌濡养、供血供气、津血互换、营养代谢 功能失常,酸麻痛长，肢体痿废，脏腑功能失常等,中风偏瘫，胸痹心痛血虚不荣，络伤出血水肿等,6-6,49,辨络形络色，就是辨别络脉的形态和颜色，以确定络病的发病因素、病理性质、病变部位、病机类型。阳络布散于肌表黏膜部位，阴络病变在体内脏腑，经络作为运行气血的通道是一个完整系统，阳络和阴络病变也相互影响。阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于体表阳络。从体表不同部位阳络形态及颜色的异常表现可以判断脏腑阴络的病理变化。各种原因引起的脏腑阴络瘀阻时，常有体表络脉的形态改变，或呈团块状壅滞于局部，或扭曲如蚯蚓状，或血络局
30、部出现结节样变化，如高血压等疾病状态下，耳根、耳背部可有血络充盈、扩张之象；肝硬化时面部、颈、肩背等部位血络向四周扩散呈蜘蛛状。临床可通过体表不同部位阳络的异常改变，以表测里，推断内在脏腑阴络的病理变化。,辨络形络色,4-1,50,辨颜色 ： 常色：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随 四时而行也，寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖 泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。” （素问经络论） 病色：“脉色青则寒且痛；赤则有热，其暴黑者，留久痹也； 其有赤有黑有青者寒热气也；其青短者，少气也”。 （灵枢经脉 ） “诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹。” （灵枢论疾诊尺） 通常情况色赤多属热证，色
31、青或黑属寒证，色黄为湿、为虚。,4-2,51,辨形态： 虚：络脉短小、塌陷； 实：充盈、饱满、增宽； 寒：扭曲如蚯蚓，或呈团块壅滞于局部； 热：扩张、伸展或沿络脉循行扩散。,西医学微循环检测如甲皱微循环、口唇微循环等即属辨别体表阳络的检测方法，随着现代实验诊断技术广泛进入中医临床，成为四诊手段的延伸，借助病理学、内窥镜等技术可以诊察脏腑阴络形态与颜色的异常改变，扩大了络形络色的诊察内容,4-3,52,络病,络形,络色,充盈、扩张坍陷、短小,青黑、黄赤苍白、淡紫,阳络（望诊、口唇、甲皱微循环等）,阴络（内窥镜、影像学、病理等）,4-4,53,阴络为所在脏腑结构的有机组成部分，络脉的功能也成为所在
32、区域脏腑功能的有机组成部分。经气通过布散于脏腑的气络弥散于脏腑，血液通过脏腑脉络渗灌到脏腑组织为气的功能提供物质基础。脏腑功能的失调代表着布散于该脏腑的气络及络中之气功能的病变，气病日久入血，则影响到布散于该脏腑的脉络发生郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等病变。络病辨证应结合络脉所在区域脏腑功能的病变进行分析，认识络病的病变部位及病机特点。,辨脏腑病机,前言-1,54,脏腑病变,脏腑区域络脉病变,郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等,络脉,脏腑,“阴络乃脏腑隶下之络”（叶天士）,成为该脏腑功能与结构有机组成部分,前言-2,55,心络病辨证肺络病辨证肝络病辨证脾（胃）络病辨证肾络病
33、辨证脑络病辨证,前言-3,56,宏观领域的高度综合与微观领域的深入细分以及两者之间的完美结合是现代科学技术发展的总趋势，中医学在其形成与发展过程中充分吸收中国古代辩证思维的哲学思想，因而整体观念、辩证思维为其突出的特色，但微观领域研究不足成为制约中医学术发展的薄弱环节。如果不能借助现代科学的实验语言，不能借鉴现代科学包括西医学日新月异的实验手段，使中医学辨证论治在微观领域逐步清晰起来，将使中医学缺乏学科可持续发展的内在动力。,辨理化检查,11-1,57,由于血管检查技术的应用，可以借用超声技术在生命机体上直接观察血管的结构与舒缩功能状况，借用造影技术可以清晰地了解血管有无狭窄及狭窄的程度，借用
34、核素成像技术可以观察冠脉系统对心肌的供血状况，借用内皮功能标志物检测了解血管内皮功能，借助微循环观察可以了解微血管的功能状况，这就使两千年以前内经中记载的与西医学血管解剖形态学具有同一性的脉管（血管）及脉络（中小血管及微循环）的形态与功能病变得到更清晰的认识。,11-2,58,基于中医气血相关理论特色结合现代医学神经内分泌免疫功能对血管病变的影响进行深入探讨，从而对中医“初为在经在气，久则血伤入络”的病机观点以及络气郁滞、络脉瘀阻、绌急、不荣、损伤等基本病理变化作出科学的阐述，也有助于借助现代实验方法提高络病辨证水平。将西医学的辨病指标转化为具有中医特色的辨证指标的微观辨证使之对疾病的发生发展
35、有了更为全面深刻的认识，随着对疾病本质认识的加深，有助于升华中医辨证论治的理论。,11-3,59,特别是络病以络脉为依托，容易通过现代实验方法在微观领域更清晰地认识，从而为多学科、多途径相互交叉与融合揭示络病的病理实质，创立新的络病证治体系奠定基础。尽管这需要较长的时间才能完成，但毕竟开始了才能成功。因此络病辨证把辨理化检查作为主要内容加以研究，便是对这种思考的实践。,11-4,60,依据络病学说的“三维立体网络系统”，络脉分为以运行经气为主的气络和运行血液为主的脉络，前者涵盖了神经内分泌免疫调节功能，后者则与中小血管、微血管包括微循环具有同一性，因此辨络病理化检查也主要围绕这两大部分开展。气
36、络病变涵盖了西医学神经、内分泌、免疫调节功能失常，亦包括基因蛋白水平上的分子调控机制异常。由于理化检查技术的迅速发展，与神经、内分泌、免疫相关的功能及形态检查手段不断丰富，这为探讨气络病变微观表现的提供了重要参考。基于“脉络血管系统”同一性，许多血管功能与结构病变的理化检查方法都可以加深对脉络病变的认识。,11-5,61,由于络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，络病辨证不仅要关注所存在的原发病种的病理阶段，更要结合产生络病这一病理状态的现代病理学基础加以分析，综合考虑，辨别络病的发病因素、病变部位、病变性质，了解络脉结构及功能的异常改变，同时要注意络病成因及络脉病变引起的继
37、发性病理改变的相关理化检查，才能够更全面深刻地把握其病变实质。,11-6,62,同时结合现代科学研究中医络病辨证不可忽视气血相关的中医络病理论特色，尽管上述辨理化检查分为脉络和气络两大部分，由于气血可分不可离，气为血之帅，气络病变可引起脉络病变及血液运行的障碍，血为气之母，脉络病变亦可导致气络功能失常，因此理化检查数据要进行综合分析。,11-7,63,理化检查辨证进入中医临床是中医学术发展的历史必然，在中医学术形成的早期，医学家们依据当时的技术条件提出的四诊方法成为中医临床收集病史资料的科学手段，并在四诊合参的基础上发展为八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证等辨证分析方法，从而上升到对病
38、理机制的认识即病机学说，为制定正确的治疗原则及治法方药提供正确的理论指导，构成中医独特的理法方药辨证论治体系。,11-8,64,由于历史的进步和科学技术的发展，大量的理化检查手段进入中医临床，借助超声、放射等影像学技术，可以清晰看到内在脏腑的运动状态及其形态学改变，借助显微成像技术可以清晰看到人体脏腑组织在微观领域甚至在细胞分子水平上的改变，这就说明望诊的内容已从中医原始的望形态、望面色、望神志等，随着科学技术的日新月异而不断地丰富，今后也会不断有新的理化检查技术被引入到中医诊断中来。,11-9,65,相对十二经脉而言，支横别出、逐层细分、遍布全身的络脉系统越接近发挥生理作用的末端越属于微观领域，在中医理论体系形成的早期受到当时历史环境下宏观四诊手段的限制，形成了中医发展史上重经轻络的现象，制约了络脉及络病理论的发展，随着理化检查手段丰富中医四诊方法，对络脉及络病理论的发展将起到积极推动作用。这需要与时俱进地发展起与诊查方法相适应的辨证分析理论，升华为新的中医病机学说，创新发展中医络病证治体系。,11-10,66,宏观,望闻问切,八纲辨证脏腑辨证六经辨证气血津液辨证,定性,微观,理化检查指标,定量,高度综合,微观细分,11-11,
