1、从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用,高血压与心血管病和严重性,4.2亿分布于中低收入国家,World Heart Federation 世界心脏协会,全球6亿的高血压患者面临发生心 梗、中风和心力衰竭的危险,我国高血压的控制率,我国为高血压大国，血压控制任务艰巨,七国研究-脉压与心血管死亡率,12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至1.17, P 140/90mmHg及110/70mmHg的患者危险性增加与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关Messerli FH, et al for INVEST 2004.
2、ACC USA,1.无论什么药，降低血压才是硬道理2.药物本身特性更重要-需要有效的药物，但不仅仅是降低血压,高血压治疗中的争鸣,是谁改变了病人的命运？,药物种类 和血压数值,HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件分别减少11%和12.5%。 VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。 但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。,ACTION试验：,长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：19个国家、291个中心、7665名患者、平均随访4.9年,结果和意义,1.长期应用
3、硝苯地平安全性是肯定的2.能够延缓心血管疾病的进展3.也具有降压之外的血管保护作用（新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%，CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、18%、14%）4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显,ACTION试验:,药物本身的特性不可忽视 降压外的作用,ACEI对内皮功能的影响ACEI和ARB对肾脏的保护作用受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效 钙拮抗剂心血管保护作用阻滞剂对血脂的影响受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响,2005亚洲心脏病论坛会议报道,高血压的早期控制极为重要CCBs+ACEI较阻滞剂+利尿剂更有效CCBs的治疗不会导致额外不良事件发生血脂正常的高血
4、压患者应接受降脂治疗,一.全面客观理解国际最新高血压指南，正确指导降压药物的合理选择2003年5月与公布了JNC7（美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）2003年6月公布了2003欧洲高血压指南 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）2004年10月修订中国高血防治压指南(中国高血防治压指南委员会),降压的目标值及益处,指南均强调降压达标的重要意义,1、 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,2003
5、ESC/ESH的降压治疗的目标,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,中国高血压防治指南治疗目标,血压达到 140/90 mmHg老年患者收缩压降至150 mmHg以下糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上,高血压药物治疗的惊人进展,70年代 a受体阻滞剂 80年代 CCB和ACEI 90年代 ARB,60年代,利尿剂,2003 ESC/ESH抗高血压药
6、物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,抗高血压药物的联合应用,现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB,中国高血防治压指南2004,目前市场上有的受体阻滞剂及临床应用适应症,阿尔马尔 卡维地洛 拉贝洛尔 1：8 1：10 1：3（almarl） （carvedilol） （ labetalol ) 高血压 高血压 高血压 心绞痛 心衰 急性主动
7、脉夹层 心律失常 心肌梗死 原发性震颤,阻滞剂与阻滞剂比较对窦性节律、房室传导的抑制作用小减慢心率副作用小副性肌力作用小阻滞剂的优点：改善胰岛素抵抗，有 利于糖，血脂代谢，神经副作用小。,阻断剂能激活脂蛋白酶活性，阻断剂能阻断脂蛋白酶活性（TG,HDL-C），因此受体阻滞剂能抵消阻断剂 阻断所致的糖脂质代谢紊乱，呈中性作用受体阻滞剂能抵消阻断对糖代谢的不良反应 适用于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也适用于高血压合并糖尿病的病人。,CCB在中国高血压患者中的运用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果3.在嗜酒
8、的患者有较好的降压效果4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中国高血压的治疗1 .首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生。,总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：（1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。（2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。
9、缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用有升压作 用或干扰抗高血压疗效药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,2终生坚持非药物治疗措施：非药物治疗措施是安全、经济而有效的降压措施，是所有高血压患者首先采取的和始终遵循的最基本措施。,表2 防治高血压的非药物措施措施 目 标减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250
10、g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性50%，作用持久，降压 平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药量以免 增加不良反应， 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据
11、年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂。限盐、减轻体重 ( 2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是受体阻滞,或长效CCB.不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者 首选受体阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制
12、血脂并使用阿司匹林治疗。,（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全， 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血 压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施. 心功能不全患者或终末期心脏病患者，推荐使用ACEI和 受体阻滞,ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格 只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用 1.有利于改善血管内皮功能，2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用， 3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿，
13、 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。 ACEI对1型糖尿病, ARB对2型糖尿病防止肾损害有益.,高血压伴随不同状况的药物选择,（4）高血压合并糖尿：,高血压伴随不同状况的药物选择 （4）高血压合并糖尿病： 不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBs CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2，前列环素的合成两个作用降低血压，对代谢影响较小，用
14、于高血压合并糖尿病的病人是安全有效的。,高血压伴随不同状况的药物选择 （5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。 严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2, 相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-256mol/L时，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。,肾动脉狭窄的诊断
15、线索,一、患者高血压并伴有下列1 种情况 1、50岁的病人发生高血压，特别是无高血压家族史者 2、先前血压正常或血压控制良好者，出现了中重度的高血压 3、经3种抗高血压药物足量、正规治疗后仍难以控制的高血压 4、高血压患者应用利尿剂后血压反而升高 5. 腹部血管杂音二、肾功能损害伴下列1种情况 1、有或无高血压者出现了不能解释的肾功能恶化 2、应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后出现的急性肾功能衰竭三. 存在全身动脉粥样硬化性血管疾病，包括冠状动脉或周围血管疾 病等。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择 双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾伴严重肾动脉狭窄者 选用血管扩张剂结
16、合阻滞剂（抑制交感神经活性）和襻利尿剂（减少钠的潴留）。血管扩张剂硫酸肼苯达嗪首先用于高血压及肾衰竭的治疗，可增加肾脏血管流量；长压定已被证明在氮质血症病人有保护肾功能的作用；新的阻滞剂如特拉唑嗪对肾脏血流动力学的影响较小，可以用于抗高血压的辅助治疗，襻利尿剂比噻嗪类更的效；但是，单侧肾动脉狭窄因是 高肾素性高血压，利尿剂相对禁忌。,高血压伴随不同状况的药物选择 （6）高血压伴脑血管病： 急性中风时,迅速降压的风险和益处 不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。 美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建 议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg
17、者暂不降压，平均 动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压 控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可 降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风 对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能 使血压达标（140/90mmHg），可选用尼莫地平 （7）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热量，加强体育锻 炼方法，可用1-阻滞剂降低TC，增加HDL，或选用ACEI、钙拮 抗剂等。不宜 应用大量利尿剂和-阻滞剂。,高血压伴随不同状况的药物选择（8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂， 血管紧张素 受体拮抗
18、剂，不用利尿剂。利尿剂可使血尿酸增高，加重痛风。（9） 高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选钙通道阻滞剂， 不宜用-或1受体阻滞剂，以免加重哮喘。（10 高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI.不宜用利血平 降压灵或甲基多巴，因均可引起中枢神经抑制，加重抑郁症。（11）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定不宜用利血平和降压灵， 二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。（12）围手术期高血压：与肾上腺功能增强有关，手术期间首选 静脉用药，如压宁定等。也可用-阻滞剂、利尿剂、ACEI等。,高血压不同人群的药物选择,高血压不同人群的药物选择（1）老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病
19、危险的决定因素。收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，老年大动脉硬化,僵硬,膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大。,大动脉僵硬与高血压 弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年组中,随龄增加 平均收缩压持续升高;而平均舒张压直到50岁才升高, 50-60岁达到稳定水平,60岁以后开始下降.对老年人 大规模的跟踪随访研究表明,脉压增加伴随着动脉内 膜-中层的增厚.实际上,动脉僵硬度增加先于高血压 出现,动脉僵硬度测 量值较高的正常血压更容易发展 成为高血压。,大动脉僵硬的防治 非药物措施 经常耗
20、氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬。 有资料显示，有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年 龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显。 能够降低大动脉僵硬度的药物 ACEI和ARB：目前的资料显示，ACEI能够显著地降低大 动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。心衰病人使用ACEI 治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且 ACEI的量加倍或加用ARB，颈动脉和主动脉的顺应性可以进 一步的改善。,血管活性肽酶抑制剂（vasopeptidase inhibitor VPI） VPI 是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管 紧张素转换酶的药物。有证据显示
21、，与依那普利比较， VPI奥帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主动脉 僵硬度。 钙离子拮抗剂：有证据显示，长效二氢吡啶类钙拮抗剂 具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用。,利尿剂： 在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元 积累，降低主动脉僵硬度。依普利酮（eplerenone） 是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断激 素醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体舒 通更具有优越性。后者具有抗雄激素和孕激素作用， 可以导致如男子女性型乳房（男性乳腺过度发育）等 副作用，而依普利酮由于选择性更强，故副作用也会 更少。,受体阻滞：有证据显示受体阻滞剂能够 改善动脉僵硬度，但
22、是其作用要低于ACEI. 他汀类调脂药：家族性高胆固醇血症病人,长期辛 伐他汀治疗降低血清胆固醇33%，明显改善桡动 脉顺应性。阿托伐他汀能有效地降低患者的大动 脉僵硬度及收缩压。 硝酸酯类药物：能够增加主动脉的顺应性，降低 收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉 血流,（1）老年收缩期高血压： 老年人常有不同程度心、脑、肾等靶器官损害，急剧过渡的降压可能导致心梗、脑血拴等并发症。收缩压增高可加重左室后负荷和心脏做功，导致左心肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年人自主神经功能失衡和压力感受器调节血压的敏感性减退，易发生血压的波动和直立性低血压。,（1）老年收缩期高血压：降压治疗时应从小剂量
23、开始，逐渐增加剂量。对收缩压显著增高的老人暂时降压至102cm40英寸, 女89cm35英寸； 糖耐量异常:（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）; 血压升高: 130/85mmHg; 甘油三酯升高:（150）,肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI 和-受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、 尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等。积极改善生活 方式并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。近 来发现 肥胖型高血压与醛固酮有关。应用醛固酮拮 抗剂，可降低血压。,（6）顽固性高血压： 指接受3种或3种以上降压药治疗时仍难以控 制的高血压,要排除治疗依从性差和继发性高血压 及呼吸睡眠暂停综
24、合症. 在顽固性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的病人中， 其血压难以控制的机制可能与醛固酮排出增加有关。 常选用ACEI+CCB+利尿剂+或-受体阻滞剂,高血压不同人群的药物选择 （7）高血压急症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压 脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、 头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院 和进行静脉用药治疗。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通 常不需 住院，但 应立即行口服抗高血压药联合治疗， 应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压 的可能原因而酌情治疗。,高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心
25、逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。,抗血小板治疗,小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自HOT研究,该研究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人 的主要心血管事件显著降低15%，急性心肌梗死减少36%. 因此有心血管事件病史 的患者应当接受抗血小板治疗。HOT研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林利大于弊。 只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。,血压水平定义和分类（mmHg),2004年
26、中国高血压防治指南,2004年中国高血压防治指南,危险因素：高敏反应蛋白颈动脉增厚及斑块,血压测量及诊断标准,诊所血压1.正确测量血压的方法2. 应间隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。,2004年中国高血压防治指南,2004年中国高血压防治指南,动态血压使用符合国际标准（BHS和AAMI）监护仪。动态血压的国内正常值参考标准： 24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%。,2004年中国高血压防治指南,治疗目标收缩
27、压、舒张压降至140/90mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,2004年中国高血压防治指南,治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药物联合治疗。,
