1、PICU的镇静镇痛,福建省妇幼保健院儿科福建省儿童医疗救护中心 郭晓峰,定义,镇痛和镇静治疗是指：应用药物手段以消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。,美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。2006年国际疼痛研究会(IASP)将10月17日定为国际儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛,我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只有45护士答题正确，而同样一份试卷，美国66，英国70，澳大利亚为85。国内儿童医院也尚无
2、疼痛专科正式列入医疗系统建制,总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑在ICU中强调治疗的安全性和有效性,而对病儿的舒适性重视不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题,新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过NICU的新生儿，可发展为疼觉过敏,为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序
3、化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,患儿在PICU中面临的困境,（1）自身疾病的影响：自身伤病的疼痛如创伤、手术、缺氧和严重感染等，频繁的各种有创性诊疗操作。（2）环境因素： PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现以及对家人的思念使他们更加焦虑和恐惧；噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟。,（3）隐匿性疼痛：气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，常发生气道痉挛和分泌物增多，而在不适当的止痛处理下这些症状显得更加明显，常使机械通气中断和（或）发生人机对抗；其他各种插管和长期卧床等。（4）对自身命运的忧虑：年长儿对疾病预后的担心和对死亡的恐惧,PICU病人镇痛镇静的目的与意义,10,
4、焦虑和躁动引发的意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,躁动明显增加医疗意外的发生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,生理影响 应激反应 交感兴奋 ,心率 血压 氧耗量 血凝体重,PICU患者处于高度应激状态,改变机体应激状态，实现器官保护,14,应激导致的器官功能改变与交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋有关，合适的镇痛、镇静可降低反应下调应激，达到器官保护目的,机体在应激状态下交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋可掩盖原有疾病的真实情况，导致治疗失误。合适的镇痛、镇静可还原疾病的本来面目
5、,对脑功能障碍的脑保护,15,镇静镇痛,可以防止动脉血压升高，减少脑血流，降低颅内压,增加脑的氧输送，降低脑代谢和脑氧耗，保证脑细胞氧供需平衡，实现脑保护,有效的降低瞻望的发生率，控制瞻望与癫痫,意识的评估是脑功能障碍患者诊疗的重要组成部分,对脑功能障碍的脑保护,16,降低颅内压，维持脑灌注是目前脑保护的主要内容。脑功能障碍患者实施镇痛、镇静治疗的目的不单纯是为了减轻应激反应，控制疼痛、焦虑和躁动，重要的是通过降低颅内压，减少脑氧耗，控制抽搐和癫痫等，达到实现脑保护的目的。镇痛、镇静已成为脑功能障碍患者重要的治疗组成部分。,ARDS 的镇痛、镇静,ARDS镇痛镇静治疗的意义和作用：,1、能降低
6、呼吸氧耗，改善组织缺氧 2、能有效保证小潮气量通气的实施 3、改善人机同步性（尤其是配合肌松时） 4、能有效降低跨肺压，减轻肺损伤，实现肺保护,器官保护镇痛镇静新时代的到来！,18,镇痛镇静治疗目的的转变,邱海波：镇痛镇静治疗是ICU器官功能保护和功能障碍预防 不可或缺的重要措施！,背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,PICU患者镇痛镇静指征,疼痛 能量消耗、激素分泌、对今后神经发育及情感行为 有不良影响、无法缓解的疼痛对于生理和心理双重打击 镇痛减轻/消除痛觉刺激的应激及病理生理
7、损伤 2. 焦虑 PICU环境患儿强烈忧虑和恐惧 充分镇痛、去除可逆性诱因的基础上镇静治疗，镇静剂能有效减少患儿焦虑,PICU患者镇痛镇静指征,3. 躁动 不停动作的易激惹状态、或伴随着挣扎的极度焦虑状态 躁动是无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命4. 谵妄 儿童对毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏 感，更易因高热等进展为谵妄，表现为行动延缓型、极度活 跃型或混合型5.睡眠障碍,背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,镇静程度评估,主观评价客观评价,SAS (Sedation
8、-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）,VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）,MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）,Ramsay (Ramsay Score),脑电双频指数（BIS）,心率变异性,食道下段收缩性,Ramsay镇静状态评估法,应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。 如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。,主观
9、性镇静评分缺陷,医护人员主观判断，在观察者之间变异大分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使镇静深度在一定 范围内波动实施外部刺激，有可能引起患者一过性躁动，增加患者不适接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，尤其应用高水 平PEEP时，对这部分患者镇静深度评价无法依以上方法进行增加医护人员工作量,Shanghai Childrens Medical Center,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估,脑电双频指数(BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息,应用范围: 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇
10、静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等 判断范围 100 清醒状态 6585 患者处睡眠状态 4065 处于全麻状态 40 大脑皮层处于抑制状态 0 完全无脑电活动,脑电双频指数(BIS),镇静评估,客观性评估工具,建议脑功能客观评估工具用于成人ICU接受肌松治疗患者， 辅助主观镇静评估或不能主观评估者,不推荐脑功能客观评估工具用于成人ICU非昏迷、不接受肌松治疗患者， 其不足以替代主观评估,推荐EEG用于成人ICU无抽搐患者的惊厥电活动监测 、颅高压患者抗惊厥药物的调节,(2012年PAD指南）,Crit Care Med 2013; 41:263306,I
11、CU患者疼痛评估,可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法)VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法)NRS (Numeric Rating Scale, 数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire (多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (简化疼痛评估答卷)无法交流者：疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛,数字疼痛分级法,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍
12、）的分值来代表不痛的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程,面部表情分级评分,不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛剧烈,疼痛难忍,FLACC 评分,项目/记分 0 1 2脸部表情（Face） 无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱眉、 持续下颌抖动、 淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭腿部(Legs) 正常体位或 不自在、不安定、 踢腿或乱蹬 放松 紧张活动力(Activity) 安静地躺着、 扭动、前后移动 猛动、猛推拉或 正常体位、 紧张 呈强直状 运动自如哭吵(Cry) 不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、 持续哭吵、尖叫 或入睡） 偶有症状 或啜泣，症状持续安抚(Consolability) 满意、放松 少许安抚
13、后即 很难通过安抚使其 安定（紧抱或 安定或舒适 与之说话分散 注意力后）,F-L-A-C-C 分别为02分，总计为010分；适用于足月新生儿至7岁儿童,背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,镇痛镇静药物选择,镇静药物苯二氮卓类 安定、咪唑安定、劳拉西泮巴比妥类 苯巴比妥、戊巴 比妥、硫贲妥钠非巴比妥类 水合氯醛、 异丙嗪、抗组胺类药麻醉药 丙泊酚阿片类药物 2受体激动剂 右美托咪啶、 可乐定,镇痛药物阿片类镇痛药物 吗啡、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼麻醉镇痛药 氯胺酮非麻醉镇痛药 N
14、SAID、COX-2选择性抑制剂,PICU常用的镇静药物,肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定口服：不推荐口服用药存在个体差别,地西泮(安定)使用注意事项,咪达唑仑药理特性,镇静、催眠,抗焦虑,肌松,抗惊厥,顺行性遗忘作用,咪达唑仑,水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.,水合氯醛,比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰
15、睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。,苯巴比妥(鲁米那),镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅高压首剂：5-10mg/kg/dose维持:5mg/kg/天，Q12h,异丙芬,不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻
16、醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用,阮静；医学综述 2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书,PICU常用的静脉用镇静药比较,PICU常用的镇痛药物分类,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID),共识推荐吗啡(Morphone),首剂负荷量: 100 g/kg/次 IV持续IV:10-40g/kg/hr,共识推荐芬太尼(Fentanyl）,首剂负荷量: 1-2 g/kg/次 IV持续IV:1-4
17、g/kg/hr,共识推荐舒芬太尼(Sufentanil）,首剂负荷量: 0.1-0.3 g/kg/次 IV持续IV:0.03-0.05g/kg/hr,非阿片类镇痛药,氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品002 mgkg以减少气道分泌物。颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。,共识推荐氯胺酮(Ketamine),0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20g/kg/min iv,颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。,持续静脉输注最常用方法苯
18、二氮卓类+阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,镇痛镇静常见并发症与预防策略,呼吸抑制：咪唑安定的拮抗剂为氟马西尼低血压：实施镇静镇痛前，需进行血液动 力学监测戒断综合征：使用超过1周，需逐步减量撤药，可每日按15%-25%的用药剂量递减。,背景资料为什么要在PICU实施镇静镇痛实施镇静镇痛的指针镇静镇痛的评估常用镇静镇痛药物镇痛镇静常见并发症与预防策略 程序化镇静（镇静镇痛的实施步骤）,程序化镇静,定义：以镇痛为基础、
19、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛撤离,程序化镇静的目标,强调“ 适度” 的概念,遗忘效应,安全和舒适,适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗,减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得 迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,提出程序化镇静的需求,镇静程度分类,清醒镇静（Conscious Sedation） 轻度镇静（抗焦虑） 中度镇静（清醒、放松状态）深度镇
20、静（Deep Sedation） 无意识、催眠状态全身麻醉（General Anesthesia）,镇静程度分类,2012年PAD指南推荐浅镇静：成人ICU患者维持浅镇静可缩短机械通气时间和住ICU时间增加生理应激反应浅镇静与心肌缺血发生率无关有临床禁忌症除外,Crit Care Med 2013; 41:263306,镇静前评估,气道与呼吸系统状态 气道开放容易还是困难？ 是否有气道高反应疾病？ 是否最近有呼吸道疾病？ 可能增加喉痉挛的危险？,镇静前评估,心血管状态（包括脱水或血管充盈状态）镇静可导致心率、外周血管阻力下降组织灌注不良已存在心血管功能不全病人更重要对血容量不足病人给予足够扩容
21、达到血流动力学稳定后才能进行镇静治疗,镇静前评估,药物代谢 评估影响药物代谢因素（肝肾功能，血浆白蛋白），这些因素会影响药物分布与清除 应选择最佳镇静与镇痛药物评估任何有吸入危险的状态 胃胀、胃-食管反流，牙齿松动等,镇静药物应用前准备,监护： 所有接受镇静剂治疗小儿给与监测，评估呼吸与心血管状态 床边监护：HR、BP，SaO2、RR、ECG（特别有心血管疾病）供氧，吸引：配备喉镜、适当大小气管插管、呼吸机等急救复苏设备镇静镇痛前禁食、禁饮人员：训练有素医生或护士监护病儿，具有管理气道、处理紧急事件的能力,程序化镇静缩短机械通气时间和ICU滞留时间,机械通气时间,ICU滞留时间,Mascia MF, CCM 2000,谢谢！,
