1、北京市医疗保险基金的影响因素研究摘要：文章运用案例分析法和数据、因素分析法，希望在真实数据和实际案例中，梳理北京市医疗保险制度的发展和现状，发掘、整理目前存在的问题，从影响因素角度有针对性的提出改革的方法。 关键词：北京；医疗保险；医疗保险基金；影响因素 一、北京市医疗保险概况 截至 2015 年 6 月，北京市常住人口 2168.9 万人。2014 年北京实现地区生产总值 21330.8 亿元。2014 年，社会医疗保险（城镇职工基本医疗保险）参保人数超过 1431.3 万人。 （一）城镇职工基本医疗保险 截至 2014 年，北京市城镇职工基本医疗保险参保人数已经达到 1431.3万人，参保
2、率达到 76.99%（参保率=参保人数/城镇人口数） 。缴费标准方面，退休职工社会统筹不缴费，充分体现了现收现付制的优点，而人口老龄化、医疗服务需求增加，也使得财政压力逐年增加。 （二）新型农村合作医疗 自 2003 年北京市新型农村合作医疗制度出台后，其参合率基本呈现逐年上升趋势，基金统筹总额、人均统筹外及补偿收益水平也不断提高。截至 2014 年，北京市新农合参保人数达到 242.6 万人，人均筹资水平达到 1000 元。 在筹资和资金管理方面，新农合基金有北京市卫生局（而不是管理另外两类保险的人社局）单独管理运作，统筹层次停留在区县一级，2011 年连续三年收不抵支，出现负结余，2014
3、 年人均筹资水平提升到1000 元，才时隔三年首次实现资金结余。 （三）资金结余情况 此处以城镇职工基本医疗保险基金结余情况为例略作分析。截至2014 年，城镇职工基本医疗保险基金累计结余 148.2 亿元，结余率极大提高，达到 18.23%。 二、影响因素研究 （一）在收入方面 1. 城镇职工方面 （1）城镇职工月平均工资 北京市城镇职工基本医疗保险基金是按照缴费基数的一定比例征收的，缴费基数又是按照职工工资确定的。其中，个人缴费基数为本人上一年度月平均工资，单位缴费基数为本单位中全体职工缴费基数之和，退休职工每月划入个人账户资金的基数为上一年北京市职工的月平均工资。 （2）缴费比例 缴费比
4、例是一项政策性因素，北京市城镇职工基本医疗保险缴纳在职职工医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴纳 10%，个人缴纳2%，略高于全国平均水平。 （3）在职职工比例 在职职工比例越多，退休职工比例越少城镇职土基本医疗保险基金收入就越多。 2. 城镇居民方面 （1）参保人数 参保人数是城镇医疗保险基金收入的重要影响因素。且参保人数与医疗保险基金收入呈完全正相关的关系，即在其他变量不变的情况下，参保人数越多，医疗保险基金收入越多，且参保人数变化比例与基金收入变化比例相同。 （2）财政补贴 北京市城镇居民基本医疗保险基金与新型农村合作医疗基金由个人和集体缴纳，并由各级政府财政提供补贴。北京市各级政府也
5、多次提高以上两项医疗保险基金政府补贴水平，以此来保障城镇老人和学生儿童以及失业人员与农民的医疗。 （二）在支出方面 医疗保险基金支出受许多因素的影响， 我们小组将从制度、个人和社会三方面入手，来考虑影响北京市社会医疗保险基金支出的因素。 1. 制度方面 （1）起付线和封顶线 为了防止医疗保险基金的道德风险，医疗保险一般都设置一定的起付线和封顶线。一般情况下，起付标准越高，封顶限额越低，医疗保险基金支出越少。相反，则越多。 （2）医疗费用报销标准 医疗费用报销标准包括报销内容和报销比例。医疗保险制度中明确规定可报销的医疗项日与各项诊疗项目费用的报销比例。一般来说，可报销的项目内容越多，范围越大，
6、医疗保险基金支出越多，在其他条件不变的情祝下，医疗费用报销比例与医疗保险基金支出呈现完全正相关的关系。 2.个人方面 （1）人口老龄化 我国己经进入快速老龄化阶段，北京市人口老龄化程度也在增加，2012 年，北京市 60 周岁以上老人占常住人口的 13.8%远远超过国际标准10% ，65 周岁以上老人占常住人口的 8.9%，也远远超过国际标准 7%。在城镇职工医疗保险中，退休职工不缴费，但仍要享受医疗保险基金照顾；在城镇居民和新农合中：老年人所缴纳的固定的保费远远小于从医保基金中获得的补偿。因此，人口老龄化越严重，医保基金的支出就越多。 （2）生命期望值 老年人对医疗服务的需求是年轻人的几倍到
7、十几倍，人的预期寿命越长，需要的医疗服务就越多。近年来，北京市人口预期寿命在不断延长，使城镇职上基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金与新型农村合作医疗基余支出的压力也不断增加。 除此之外，个人健康意识的增强也一定程度上能够减少医疗保险基金支出。 3. 社会方面 （1）社会环境因素 北京市人们生活节奏加快，工作压力大，再加上近年来城市环境污染严重，雾霾危害着人们的身体，这些因素与恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和呼吸疾病的发生有很大影响，这导致会让基金支出增加。 （2）医疗技术 我国现阶段医学和医疗科技技术的不断发展带来和药品的更新换代，检杳和治疗设备的推陈出新，如 CT，MRI 等高精尖仪器的
8、引进和使用，对于患者来说，改善了参保者的健康状况，同时也带来了医疗服务成本的提高。 三、对医疗保险基金改革的建议 （一）基金管理 1. 建立风险储备金制度 通过前面分析，北京市医疗保险累计结余率较高，尤其是 14 年结余金额高达 143.2 亿元。建议北京市建立医疗保险风险储备金制度，将医疗保险基金的一部分划入风险储备金，做出长期预算安排，以实现基金的年度调剂，保证充足的医疗资源，支持医疗保险改革。 2. 建立医疗保险风险预警机制 建立医疗保险风险预警机制，对基金可能发生的风险进行预警，从而防止基金收不抵支或者过度结余。 3. 提高统筹层次，促进基金区域调剂 日前北京市城镇职工基本医疗保险和城
9、镇居民基本医疗保险实行的都是市级统筹，而新型农村合作医疗采取的是区县级统筹的模式，北京市卫生局应该提高新农合的统筹层次。 （二）基金收入方面 1. 科学测算并动态调整基金筹资水平及比例 北京市三项医疗保险基金筹资水平及比例在很长一段时期较少出现变动。要运用科学有效的方法对北京市三项医疗保险基金消费进行抽样，结合缴费基数，应用保险精算的手段对基金出险进行测算，以保障医疗保险基金的支付能力。 2. 加强政府补贴力度 北京市政府应致力于提高城镇居民及农民的生活水平，并对城镇居民基本医疗保险基金及新型农村合作医疗基金给予财政补贴。这两项制度的顺利运行需要充足的基金收入为基础，加大政府财政补贴的力度，保
10、证城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的充足来源。 3. 扩宽医疗保险基金投资渠道与运用方式 北京市目前对于医疗保险基金累计结余一般都是存入银行或者购买国债等稳定性较高的金融产品，这类产品的投资能够很好地保障医疗保险基金的安全。建议北京市医疗保险经办管理机构在充分保障基金安全性的前提下，可以适当投资收益率相对较高的金融产品，如债券、股票、基金等，以此来提高基金投资收益。但是必须要严格控制基金投资风险，对单项投资设立限额。此外，也可以设置基金结余的一个合理比例，将超过该比例的部分基金用于建立健身中心及老年活动中心等，为人们提供健康锻炼的场所。 （三）基金支出方面 1. 制定与收入相关并
11、且适度的起付标准及报销比例 不断探索与调整医疗保险基金报销起付线、报销比例及封顶线，我们可以借鉴发达国家的经验，对收入水平不同的人设定不同的医疗保险起付线、报销比例及封顶线，适当提高高收入人群的医疗保险起付线，降低其报销比例及封顶线，同时适当降低低收入人群的医疗保险起付线，提高其报销比例及封顶线，充分发挥社会医疗保险维护稳定，通过二次分配促进公平的功能。 2. 建立复合的医疗保险基金结算方式 北京市采取的是按照项目付费的结算方式，按照门诊、住院发生的费用以一定比例进行偿付。为了有效控制医疗保险基金支出，防止基金过度使用，使之能够达到收支平衡，建议北京市采用复合的基金结算方式，即以总额预付制为主，并且按照病种、人头和服务项日付费相结合的方式，既能够对定点医疗机构的固定成本进行补偿，又能够按照服务项目和人数以及病种综合补偿，实现医疗保险基金多层次、动态结算。 参考文献： 1仇雨临.人口老龄化对医疗保险制度的挑战及对策思考J.北京科技大学学报（社会科学版） ，2005（01）. 2阎玲.北京市医疗保险经办管理能力的提升D.首都经济贸易大学，2010. 3曹莉.我国新型农村合作医疗保险基金的运行效率分析D.西北大学，2009. （作者单位：对外经济贸易大学保险学院）
