1、病例一,病例二,输液反应及过敏性休克救治,瑞 安 市 人 民 医 院红十字分院 胡永启,内 容,药品不良反应,合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。简称ADR（Advers drug reactions),扑尔敏,嗜睡、困倦、乏力,阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干,特非那丁的心脏毒性,镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象,青霉素引起过敏反应,长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎,长期使用杜冷丁后的依赖性,首次服用降压药导致血压骤降,长期使用糖皮质激素停药后病情恶化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿,副作用,毒性作用,后遗效应,变态反应,继发反应,
2、特异质反应,药物依赖性,首剂效应,致畸作用,停药综合症,急性肾功能衰竭致过敏性紫癜和环丙沙星和诺氟沙星,环丙沙星致双手剥脱性皮炎,2015年国家药品不良反应监测年度报告,15 年药品不良反应 / 事件报告表139.8 万份，较 14 年增长 5.3%。1999 年至 15 年累计收到近 930 万份。,图 1：1999 年 -2015 年国药品不良反应 / 事件报告数量增长趋势,2015年国家药品不良反应监测年度报告,2015 年药品不良反应 / 事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂占 61.3%、口服制剂占 34.7%、其他制剂占 4.0%。注射剂所占比例较 2014 年增加 3.5%，口服
3、制剂比例降低 1.5%。,图 7：2015 年药品不良反应 / 事件报告,2015年国家药品不良反应监测年度报告,（三）关注基层医疗机构注射剂使用安全2015 年化学药不良反应 / 事件报告中，注射剂所占比例为 62.9%；中药不良反应 / 事件报告中，注射剂所占比例为 51.3%；而严重药品不良反应报告的给药途径以静脉注射为主，占 70% 以上。主要表现为过敏及类过敏反应，部分病例可出现过敏性休克等严重过敏反应，需要紧急救治。,2013年国家药品不良反应监测年度报告,如何合理使用注射剂？静脉输液是高风险、高获益的临床用药方法，起效迅速，易于调节给药剂量和速度，可恒定维持治疗所需的药物浓度。用
4、药要遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不输液的原则。,2015年国家药品不良反应监测年度报告,输液反应,在输液后15分钟至1小时内,药源性过敏反应,药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：,药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：,严重过敏反应的诊断标准,符合三标准 中的任何一项,概念要点,过敏性休克的诊断,不必依赖实验室检查和特殊检查，根据过敏源接触史、临床特征即可诊断。,过敏性休克致死的主要原因,急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循环系统衰竭(15%),90%的患者症状出现在过敏原暴露数分钟或30分钟之内10%20%在78 小时甚至24小时内发作少数患者在早期症状消失后可再次休克，这
5、种双相型过敏性休克多发生在首次发作后8小时内50%发生在用药5分钟内，症状出现越早预后越差,食物、药物及蜂毒过敏者哮喘合并食物过敏者严重哮喘患者正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者有严重过敏反应发作病史者,过敏性休克的危险人群,内 容,1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。2、紧急病情准备好抢救的药品及物品，同时下医嘱给药。3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。4、记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。5、应及时报告？，并按要求填写输液反应报告卡上报。6、将保留液体、输液器分别送？。7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。,输液反应应急预案
6、,输液反应应急流程,输液反应的处理及预防,临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见（一）热原反应占80%主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在24h内，一般持续约0.51h。,热源反应原因,药物不纯，所含致热原较多多种药物叠加使用于一个瓶内，使致热原增加中药注射剂宜选用5%-10%的GS，因为含离子的液体易与其发生反应。同时中药制剂一定不可超量使用输液环境不良，空气中的杂质、细菌过多的进入输液器
7、夏季炎热，药液易被微生物污染寒冷，高龄特别是伴冠心病、高血压、脑梗死患者，由于气温偏低，输入的较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高者时有发生。,一旦出现立即停止输液，但不能撤除输液针或导管立即更换输液，予地塞米松510mg(小儿0.250.3mgkg-1)静脉滴注或静注，或应用氢化可的松100200mg静滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)肌注。伴有呼吸困难者应予吸氧，烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱(654-2)是有效的治疗药物，静脉应用2030mg(小儿每次0.3 mgkg-1 )可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，
8、缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。,热原反应抢救措施,药物的过敏反应又称变态反应，是指少数特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，其中过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡。,药物过敏,血管神经性水肿: 又称巨大荨麻疹。是由于血液和组织中C1酯酶抑制物水平的减低，或无活性所致。是真皮深部和皮下组织小血管受累，组胺等介质导致血管扩张、渗透性增高、渗出液自血管进入疏松组织中形成局限性水肿。具有发作性、反复性及非凹陷性的特点，一般不痒，可单发，突然在口唇、面侧部或四肢局部出现正常皮肤颜色的肿胀或由于肿胀严
9、重、压迫皮肤浅表的毛细血管而呈白色肿胀损害，边缘不清，局部有紧张感，一般痒感不明显，该类损害可在数天内自然消退，但可以复发，有些病人也可出现两片以上的损害，一般无全身症状。少数病人可因发生在咽峡部，也就是常说的喉头水肿而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡。,药物过敏的急救,1) 一旦发生过敏反应，应立即停止用此药，保持静脉通道，并使病员平卧。如果是早期轻微过敏症状，可立即肌注0.5mgDXM+1ml扑尔敏（小儿酌减），如在过敏前已用地米，可用葡萄糖酸钙和扑尔敏。 2)观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、体温3） 如果出现血管神经性水肿，荨麻疹，应给抗组织胺药，用10%葡萄糖钙+地塞米松+VC+
10、50%高糖 ， 静脉给药 。,肺水肿防治措施,1、注意控制输液速度和输液量尤其对老人、小儿和心肺功能不全的病人。2、停止输液。如病情允许，使病人呈端坐位，双腿下垂。3、高流量氧气吸入。4、给予心理安慰， 解除病人的紧张情绪。5、吗啡10毫克，皮下注射 西地兰0.4毫克加50%糖20毫升静脉缓注 速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注） 硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服,1、严格执行无菌操作， 对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。2、有计划地更换输液部位， 以保护静脉。3、停止在出现炎症的静脉输液，并将该肢体抬高、制动，局部用50 %硫酸镁溶液湿敷，2 次/ d ,每次20
11、 min。4、如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。,静脉炎防治措施,输液前认真检查输液器各部位衔接是否紧密，防止滑脱。输液前排尽输液导管内的空气。输液过程中加强巡视， 及时更换输液瓶或添加药物。输液完毕及时拔针。加压输液时应有专人在旁守护。病人采取左侧卧位并使头低足高。高流量吸氧，提高病人的血氧浓度， 纠正缺氧状态。严密观察病情变化，如变化及时处理。,空气栓塞防治措施,输液反应的预防,1、 密切观察，同时向病人或家属交待清楚，一旦患者出现寒战、烦躁不安、手足发凉，应立即拔掉针管停止输液。2、为预防输液反应，必须严把三关一是输液前仔细检查药品是否过期，有无杂质、沉淀物及絮状物，药液有无浑浊，瓶口有
12、无裂缝。二是检查药物有无配伍禁忌，输液管有无异物、有无污染等。三是在操作全过程中，要严格无菌操作规程。,详细询问过敏史减少不必要的用药：口服注射点滴预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药物，宜先使用抗组胺药或激素发生一次永远不能用此药，并登记（病历）强化培训,过敏反应的预防,内 容,休克发生的始动环节,休克发生的始动环节,收缩压脉压脉搏呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识,正常、100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；收缩压80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符
13、合以上，以及中的两项，和中的一项者可诊断为休克。,休克可以在正常血压下发生！ ！低血压也可不发生休克！,休克的监测指标,精神状态肢体的温度和色泽血流动力学监测动脉血压 SBP 80mmHg或下降40mmHg, 脉压差 50ml/ h 1.0.5为休克存在； 2.0为休克严重。,休克的监测指标,药源性过敏性休克的急救,心跳呼吸骤停时，立即行复苏抢救,DAS的急救,一 旦发 生 DAS要立即停药，尽快除去过敏源，迅速抢救。抢救时要采取头和下肢均抬高15- 30度（抗休克体位），以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。,
14、急救三原则,1. 肾上腺素是抢救速发性过敏反应的一线药物，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键。两种心律有（无）心跳：心跳骤停患者按心肺脑复苏处理需用大剂量肾上腺素，因为心肺复苏是骤停心律，心跳复苏成功的一个重要因素是冠脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持，而过敏反应是有灌注心律三种途径iv im H2. 一线和二线治疗3. 力争原地抢救,如何正确使用肾上腺素,肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短，不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，
15、目前认为肾上腺素升压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，要小剂量肾上腺素反复应用。两者剂量不同，切不可混淆！有条件要心电监护，监测血压及脉搏等,肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升造成并发症
16、。,肾上腺素给药途径,肾上腺素都是1mg/ml的包装，也就是1：1000（0.1%）的浓度。应 使用1:10,000肾上腺素溶液静注肌注：0.5mg 肌注 如无效，5分重复成人：0.1%肾上腺素溶液0.10.5ml0.9%NS 10ml静脉推注，5-10分内注入，可重复。极重者可首次给静脉。 儿童：推荐0.01 mg/kg （最大剂量0.3 mg）相当于 1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg）静点：1mg加入250-500ml, 1-4g/min,静脉推注肾上腺素剂量及方法,处 理,一线治疗：肾上腺素、吸氧、输液（1-2L） 静脉冲击治疗：5分钟内5-10ml/kg, 250-50
17、0ml/5min二线治疗：激素-甲强 80mg 、地塞米松 10-20mg 防复发，抗组织胺药、其他,可考虑使用,血管加压素 阿托品高血糖素：1mg/5分钟 直到血压恢复5g/min 维持，用于拮抗剂者，副肾无效,警惕喉头水肿,及早发现先兆口唇、舌水肿,环甲膜穿刺术适应证：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。,1.患者去枕仰卧，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒，以1%普鲁卡因1ml局麻。,操作步骤,4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从
18、环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。,5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换1518号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等。6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。,过敏性休克案例,患者，女， 32岁 。患支气管炎给于PNC抗感染治疗，当皮试液刚注入数秒钟后，患者突觉全身皮肤瘙痒、胸闷、气促，一分钟后意识不清。 处理：立即平卧位，保持气道通畅，吸氧，取盐酸肾上腺素0.5mg I m ，地塞米松20mg iv ，异丙嗪 25mg im 。很快面色发青，口吐白泡，BP：
19、0/0 ，颈A搏动及心音消失。 处理：立即心脏按压，简易呼吸器辅助通气，迅速建立两条静脉输液通道， 快速输入生理盐水 及林格，静推肾上腺素1mg，多巴胺升压。3分钟后B P 仍为0/0。 处理：盐酸肾上腺素1mg iv 每3分钟一次（共用3次）。10分钟后BP40/20mmHg，有吞咽反射，双肺可闻哮鸣音，E K G ：“室速”。 处理： 0.9% N S 20ml Lidocaine 100mg iv st！，0.9% N S 250ml+氨茶碱 0.25g静点 。22分钟后B P ：75/50mmHg ，意识恢复。 处理：继续补充血容量，Lidocaine以15mg/kg/h维持给药。45
20、分钟后B P ：100/50mmHg 意识清楚，自诉头晕，E K G ：正常，1h后转入病房观察，24h后康复出院。,治疗终点的判断，继续观察,2000年指南24小时2005年指南未提出时间有人提出4小时。,全面观察 综合分析一好不行 全好才行血压好，心率好，呼吸好，四肢暖，血气好，尿量好; 意识好,诊断,寻找过敏原，立即终止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍，BP急剧下降，意识淡漠或障碍脉搏细速，心率增快，面色苍白，口干，少尿或无尿,评估ABC 保持呼吸通畅 开放静脉通路 吸氧 患者平躺，下肢抬高,抗过敏药物的应用,升压药物的应用,多巴胺：150 mg +35ml NS iv-vp 8-10ml/hBP持续不升：多巴胺，阿拉明联合使用剂量：阿拉明200mg +多巴胺200 mg iv-vp,根据血压调节,监护,测T，R，BP，SPO2保暖记24小时出入量CVP监测心电监护,心跳，呼吸骤停：CRP,喉头水肿：气管切开,肾上腺素：12岁0.5mg im 6-12岁0.3mg im 12,6-12y,6y-6,6m）抗组胺类药物：非那根25 mg im链霉素过敏反应：10%葡酸钙10-20 mg iv,过敏性休过克的急救程序,64,谢谢讨论！,抢救休克的态度: 早诊断 早抢救 早重视 临床的工作作风来源于临床实践,
