1、抗菌药物的基础、临床和管理,刘治军北京安贞医院2018/7/14,内容提要,抗菌药物的基础理论药敏结果与抗菌药物选择抗菌药物的分级管理,1 抗菌药物的基础理论,1.1 青霉素类,氨苄西林和阿莫西林：广谱、耐酸、不耐酶，用于G+c （如氨苄西林对粪肠球菌）和少量G-b感染，对铜绿和脆弱拟杆菌无效氯唑西林、氟氯西林、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林：窄谱、耐-内酰胺酶，用于敏感的金葡菌和表葡菌等G+c羧苄西林、磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林：对G-b有效，可抗铜绿，对G+c无效青霉素V和苄星青霉素，血药浓度低，后者半衰期较长，只用于预防用药（链球菌感染、风湿热）或梅毒的长期治疗；,第一代：头孢
2、氨苄、头孢唑啉和头孢拉定：主要作用于G+c，活性优于第二、三代（预防SSI）。对MRSA、铜绿和肠球菌耐药；第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯：对G+c作用弱于第一代，G-b弱于第三，目前耐药率高。第三代：头孢地尼、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢噻肟：对G-b活性较好；头孢噻肟和头孢曲松对铜绿天然耐药；应用头孢哌酮时注意特殊患者的出血风险第四代：头孢吡肟和头孢匹罗：对G+c强于三代，对绿脓作用强；注意可能存在双硫仑反应；,1.2 头孢菌素,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对-内酰胺酶和ESBL稳定，对厌氧菌作用强，经常用于肠道感染和预防感染；头孢西丁也取代苯唑西林用于判断是否为MR
3、SA；碳青霉烯类：对ESBL和AmpC稳定，对铜绿和脆弱拟杆菌等厌氧菌有活性亚胺培南/西司他汀（泰能）不宜用于脑膜炎患者；美罗培南可以厄他培南对铜绿无效，所以可以用于CAP的治疗；碳青霉烯类避免与丙戊酸合用；,1.3 其它-内酰胺药物,包括庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素，对需氧G-b抗菌活性强，对厌氧菌完全耐药；对铜绿有效，宜与其它作用机制的药物（左氧、头孢等）合用；口服、吸入都不吸收有明显的肾脏和耳神经毒性，避免与其它耳肾毒性药物合用；有明显的神经-肌肉阻断作用，避免用于重症肌无力患者，避免和肌松药合用；避免与地西泮、克林霉素等合用；浓度依赖性抗生素，最好QD用法；,1.4
4、 氨基糖苷类药物,包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，广谱，对G+c与G-c、厌氧菌（脆弱拟杆菌外）、军团菌、支原体、衣原体等有效。对铜假单胞菌、不动作杆菌耐药。阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率高（80），不可单用于CAP经验治疗，可以与-内酰胺类合用。酯化红霉素（琥乙红霉素）可引起肝脏损害，不适于肝病患者和妊娠女性本类药物也可引起QT间期延长，与喹诺酮类合用要谨慎；,1.5 大环内酯类药物,主要是米诺环素和多西环素，广谱但耐药性高、副作用多，临床现在主要用于嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡氏菌、布氏杆菌等；米诺环素有前庭神经毒性（眩晕、耳鸣），不作为脑膜炎球菌感染的治疗，可用于皮科疾病如痤疮的治疗
5、，可抑制白细胞趋化；替加环素对铜绿耐药；肝脏毒性（红桃K事件）儿童和孕妇禁用（骨、牙齿黄染，致畸）可导致假膜性肠炎（广谱，导致抗生素相关腹泻）；,1.6 四环素类药物,广谱，口服吸收好；分布广泛；滥用，耐药率高（大肠埃希菌）左氧氟沙星和环丙沙星对铜绿作用强，对厌氧菌通常作用差；莫西沙星对G+c、非典型病原菌和厌氧菌作用更强，不用于铜绿感染的治疗；影响软骨发育，孕妇禁用，18岁以下儿童避免应用；可能导致跟腱断裂，用药后不能剧烈运动；兴奋中枢神经，可导致失眠和躁动甚至癫痫发作（特别是国产品）；某些品种有光毒性，用药后避免日光直晒；避免与含Ca2+、Fe2+、Mg2+ 等药物一起服用；注意和茶碱等药
6、物可能存在药物相互作用；,1.7 氟喹诺酮类药物,2 药敏结果与抗菌药物选择,-内酰胺酶分类 青霉素酶 头孢菌素酶（AmpC 酶） ESBL 非金属碳青霉烯酶 金属酶（KPC）,产ESBL代表菌株 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌,2.1 -内酰胺酶耐药产生过程和分类,2.2 Antimicrobial Susceptibility Test (AST),指导临床用药，进行耐药监测，减少耐药菌株的出现药物敏感试验规则: CLSI（2005起）药敏试验有规定的药物种类：A组：常规首选药敏试验组合B组：针对院内感染的药物，选择性报告：(1)对A组同类抗生素耐药时；(2)特定的标
7、本来源（如三代头孢对脑脊液中的肠道杆菌，CoSMZ对泌尿道中的分离菌株）；（3)多种细菌感染；（4)多部位感染；（5)对A组药过敏、耐受或无效的病例C组：包括某些医院需要测试的替代性或补充性抗生素U组：仅用于尿道中分离细菌的药敏试验，其他部位的感染不用此组药物进行试验。I 组：观察研究组；,美洛西林、替卡西林、哌拉西林这3个药有类似的解释标准 (S, I, R)和类似的临床疗效，因此选其中一个药即可 阿齐霉素、克拉霉素、红霉素这3个药几乎完全交叉耐药和交叉敏感，临床效果类似；对沙门和志贺菌属，氨基糖苷类、I和II代头孢菌素和头霉素可以显示体外敏感，但是临床无效，所以不可报为敏感 “S”；从粪便
8、中分离出沙门和志贺菌属，只常规试验并报告氨苄西林、一个喹诺酮类药物和复方新诺明。,MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和 MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。测定方法：头孢西丁、苯唑西林。如果是MRSA或MRSCoN，则报告所有的-内酰胺药物耐药，即使某些-内酰胺药物体外显示敏感；（第5代的头孢洛林对MRSA有效）,2.3 如何确定是 MRSA/MRSCoN,以头孢他定和头孢噻肟酶抑制剂为标准。使用双纸片协同测试法: 将含有头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸的纸片贴在涂有待测菌的琼脂培养基上孵育。当加上克拉维酸的纸片比没加酶抑制剂的抑菌环增加5 mm以上者，即判断为
9、ESBL菌株从2012版CLSI以后，确证产ESBL株应对青霉素类、头孢菌素I、II、III和氨曲南报告“R（耐药）”，对于IV代头孢菌素，是敏感就可以报“S”,对含酶抑制剂的复方敏感就报“S”。 产ESBL菌株对碳青霉烯类药物常常敏感；最常见产ESBL的菌株包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌,2.4 如何确定是产超广谱内酰胺酶的肠杆菌？,抗假单胞菌的青霉素类：磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、羧苄西林 (仅用于尿路感染)，一般来说，-内酰胺酶抑制剂不增加-内酰胺类的抗假单胞菌活性（除非是产ESBL菌株），但可以增加对其它G-b的治疗活性；头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡
10、肟、氨曲南对铜绿可能敏感；头孢曲松和头孢噻肟对铜绿天然耐药；氨基糖苷类：妥布霉素、依替米星等对铜绿有效；左氧氟沙星、环丙沙星对铜绿敏感；莫西沙星对铜绿无效；多粘菌素E对酮绿假单孢菌敏感；厄他培南和替加环素对铜绿假单孢菌无效；,2.5 铜绿假单胞菌的治疗,2118191521171822172119,2118191521171822172119,问题：下列哪个对铜绿假单胞菌作用最强？妥布霉素、哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南、多粘菌素E。,药敏试验判断标准：一菌一药一标准！,每个医疗机构的病原菌的耐药性不同，每株分离菌的耐药性不同，药物的敏感性也不同；,3 抗菌药物的分级管理,谢谢大家！,公众号：药师刘治军,
