1、第十二章 妇科杂病,曙光妇科齐聪,总 论,定义&范围,定义：凡不属于经带胎产疾病范畴，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病。范围：癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。,病因&病机,病因：寒热湿邪七情内伤生活因素体质因素,外邪气滞血瘀 湿热瘀结痰湿壅阻,内伤肾虚肝郁脾虚,冲任、胞脉、胞络损伤脏阴不足,病机：,诊断&治疗,诊断：临床特征检查治疗调补肾、肝、脾功能调理气血调治冲任、胞宫恢复生理功能注意驱邪,补肾疏肝 健脾益气祛瘀活血 化痰消癥清热解毒 甘润滋养杀虫止痒 心理治疗,具体治法：,妇 科 杂 病,曙光医院妇科齐 聪,癥 瘕,掌握：癥瘕的定义、辨证论治熟悉：
2、癥瘕病因病机、诊断要点了解：癥瘕的预后,教学目标,定 义,妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或 满、或异常出血者。 有形可征，固定不移，推揉不散，痛有 定处，属血病。 假聚无形，推之可移，推之可移，痛 无定处，属气病。,癥瘕,癥,瘕,西医：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块内异症、陈旧性宫外孕血肿,癥&瘕的区别,临证指南癥瘕：夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之可动。若有七癥八瘕之说，终属强分名目，不若有形无形之辨为明的也。,历史沿革,病名：本病首见于素问、骨空论：“任脉为病，女子带下瘕聚。”灵枢、水胀：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏癖而内著，恶气乃起，
3、息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状。”“石瘕何如?石瘕生于胞中，寒气客于子门月事不以时下，皆生于女子。”,历史沿革,病因：三因极一病证方论多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸。饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。诸病源候沦较全面阐述癥瘕的病因病机及临床证候特点，病因：脏腑虚弱、气候变化、寒温不调、饮食生冷不洁。,历史沿革,治则： 医学入门妇人门善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶脾胃正气，待其自化。,病因病机,诊断,诊断病史：情志抑郁史、经行产后感受外邪史、月经 不调史、
4、带下异常史等。症状：初起可无症状，大时妇人下腹部胞宫有肿 块，或兼胀满、疼痛、月经不调、或带下 异常等。检查：妇检：宫颈、宫体、附件。辅助检查： 宫颈刮片、阴道镜、宫颈管内膜活检； B超、CT、MRI、宫腔镜、腹腔镜、诊刮等。 ESR、CA-125、AFP、碱性磷酸酶等。,子宫肌瘤,最常见的妇科良性肿瘤。 由平滑肌和纤维结缔组织增生构成。分类：肌壁间肌瘤 、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤 好发年龄：3050岁。症状：月经过多、经期延长、不孕（3440%）,卵巢畸胎瘤,属于生殖细胞肿瘤。由多胚层组织构成。成熟畸胎瘤为最常见的卵巢良性肿瘤，又称“皮样囊肿”。好发于20-40岁肿瘤可含外、中、内胚层组织，腔
5、内为油脂、毛发、骨质等。,盆腔子宫内膜异位症,发病率呈增高趋势多见于25-45岁育龄妇女症状：渐进性痛经，性交痛不孕、月经失调。体征：子宫后倾固定宫骶韧带结节、触痛巧克力囊肿,卵巢巧克力囊肿,双侧巧囊,输卵管包块,输卵管积液（慢性炎症）陈旧性异位妊娠包块,鉴别诊断,妊娠子宫尿潴留（癃闭）妇科良性癥瘕病种之间的鉴别,中医治疗癥瘕，首先选择非手术治疗的适应范围。 其次辨证，分虚实： 实证邪实正未虚 虚证邪实正已虚 治疗：行气活血、化痰除湿，清热利湿、化瘀消癥。 新病体质较好者宜攻宜破 久病体质较差者补益气血、攻补兼施 急症（如卵巢囊肿蒂扭转）手术,辨证论治,辩证论治,气滞血瘀证痰湿瘀结证湿热瘀结证
6、肾虚血瘀证,气滞血瘀证,下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛， 小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。 行气活血，化瘀消癥。 香棱丸加桃仁、瞿麦、八月扎、海藻或 大黄蜇虫丸。,主症,治则,方药,痰湿瘀结证,下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下量多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。 化痰除湿，活血消癥。 苍附导痰丸合桂枝茯苓丸,主症,治则,方药,湿热瘀阻证,下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂
7、；兼见身热口渴，心烦不宁，大便闭结，小便黄赤；舌黯红。有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。 清热利湿，化瘀消癥。 大黄牡丹汤加木通、茯苓。,主症,治则,方药,肾虚血瘀证,下腹部结块，触痛；月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。 补肾活血，消癥散结。 补肾祛瘀方或益肾调经汤,主症,治则,方药,手术治疗,手术指征恶性肿瘤 宜早期手术根治（晚期可选择术前、术后放疗、化疗）。子宫肌瘤（石瘕）子宫增大超过1012周妊娠子宫，玻璃样变、囊性变、红色样变或子宫出血不能控制。卵巢肿瘤：直径超5cm、保守治疗36个月未缩小，或破裂、蒂扭转。,病 例 探 讨,女，3
8、2岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多，经间带下增多，质稠色白。胸脘痞闷，腰酸。舌暗胖大，苔白厚腻，脉弦滑。妇检：宫体增大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题： 首先考虑的诊断是什么？中医证型？中西医如何治疗？,结 语,应注意在3-6个月内定期复查，动态观察疗效。发现有恶变者，须及时采取有效治疗措施。,子宫肌瘤 Myoma of uterus,概述,组织学结构：子宫平滑肌和少量纤维结缔组织。（子宫平滑肌细胞增生形成）好发年龄：3050岁（70-80%）发病率：尸检发现：35岁以上妇女发病20%。,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤!,病 因,子宫肌瘤,雌激素,遗传因素,免疫
9、因素,微量元素,与雌激素相关的原因,多发生在生育年龄妇女.,妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速.,抗雌激素治疗有效.,肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织.,绝经后肌瘤停止生长或萎缩.,肌瘤也有分类，不都生长在子宫体上部分在阔韧带部分在宫颈部分完全脱离宫体。但其发生都起源于子宫肌细胞。,肌瘤生长图示,类 型,临床表现clinical findings,月经改变：周期缩短、月经量多、经期延长最常见，常继发贫血。子宫腔变形增大，内膜面积增加肌瘤妨碍子宫收缩合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡,大多数患者无临床症状,临床表现clinical
10、findings,腹痛：一般无腹痛表现肌瘤变性（剧烈疼痛）肌瘤增大压迫盆腔骶部神经带蒂肌瘤扭转子宫内膜异位症合并肌瘤,临床表现clinical findings,腹部肿块白带增多：压迫症状：膀胱、输尿管、直肠。不孕与流产：25-30%的发生率。,体征与辅助检查,妇科检查：子宫增大，不规则，质地硬，边界清。B超：中等偏低实质性回声区，有包膜。宫腹腔镜检查,病 理,大体观：实性肿瘤，表面光滑，有明显界限，形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。 镜下观：梭形平滑肌细胞排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，
11、核染色较深。,变 性 degeneration,常见变性： 1) 玻璃样变（hyaline degeneration） 2) 囊性变（cystic degeneration） 3) 红色样变（red degeneration） 4) 肉瘤变（sarcomatous change） 5) 钙化（degeneration with cacification,钙化,红色变,肉瘤变,鉴别诊断,妊娠子宫：停经史，早孕反应，借助血、尿HCG 及B超检查。 卵巢囊肿：借助于B超及腹腔镜可确诊子宫肌腺病：痛经及B超炎性包块：抗炎治疗有效子宫体癌：诊刮、B超及宫腔镜,治疗方法选择及原则,原则： 肌瘤是良性增生，
12、多 数不需要手术。 即使手术治疗，尽可 能保留子宫。 妊娠妇女应在怀孕前 摘除肌瘤。,方法选择依据肌瘤大小及部位有无症状患者年龄及对于生育要求诊断是否明确最近发展情况及并发症,非手术治疗,期待疗法：适应症：无症状小肌瘤围绝经期方法：每3-6个月复查B超,药物治疗：适应症：子宫妊2月大小；症状轻； 近绝经期者；全身症状不能耐受手术者。西药治疗抗雌激素治疗：LHRH（假绝经疗法）：抑制FSH，减少卵巢激素的分泌，（副作用大反加治疗）雄激素治疗：避免过量，引起男性化三苯氧胺（少用） 抗孕激素治疗息隐（米非司酮）10-25mg/gd,连用三个月,手术指征,有明显的症状肌瘤超过三个月大小肌瘤生长迅速，有恶性变之可能粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者肌瘤有蒂扭转或发生感染时青年妇女尚未生育为避免影响生育,手术方法,腹式手术肌瘤剔除术次全子宫切除术全子宫切除术阴式手术宫、腹腔镜手术,总结 - 提问,癥与瘕的最大区别是什么？癥瘕分哪几型？子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？子宫肌瘤在什么情况下引起疼痛？子宫肌瘤的治疗原则是什么？,谢谢!,谢谢！,上海中医药大学附属曙光医院中医妇科教研室,
