1、恶性肿瘤骨转移基础知识、临床实践及热点争议,东营市人民医院 山东省立医院东营医院 肿 瘤 科 王 旬 果,内 容,概述基础知识治疗及争议,概 述,概述,全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时85%发现骨转移 骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官,不同类型肿瘤骨转移部位分布,引自：Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.1999,6,晚期肿瘤骨转移的发生率和预后,溶骨型骨转移更多,成骨型骨转移更多,REFERENCE1
2、-4,1. Ferlay J, et al. IARC Globocan 2002. http:/www-dep.iarc.fr; 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-176; 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(8 suppl):1588-1594; 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19(2):379-382.,骨转移相关基础知识,骨转移常见症状,剧烈骨痛50%-90%病理性骨折10%-52%脊髓压迫65岁的患者，以及6064岁但具有任何一项危险因素（包括骨质疏松家
3、族史、体重85% 疼痛完全消失 约50% 50%以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解 90%疼痛缓解在3个月之内 若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小,放射治疗外照射,体外照射,局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法,（1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶， 缓解疼痛及恢复功能,（2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）,300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，共1次,Click to edit text styles,争议：,?,1.骨转移瘤姑息性放疗的分割方式,2.复发骨转移瘤再次放疗时机未定,3.放疗联合其他治疗手段,4.球
4、囊扩张椎体后凸成形术或椎体成形术,单次大剂量放射治疗和多次分割高剂量放疗的再次放疗率分别为11%42%和024%;再次治疗的标准尚无临床试验数据支持,目前尚无前瞻性研究证实其可替代外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何,RTOG97-14:非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优;对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次8 Gy大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应,椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，文献报道最多的分割方式为30 Gy/10 f。术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。,结论1,结论2,外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨转
5、移瘤的主要手段,双膦酸盐联合外照射放疗，对骨转移瘤的局部止痛效果更好,结论3,结论4,大量前瞻性随机研究证实单次8 Gy放疗的疼痛控制率并不劣于多次分割高剂量放疗，且毒副作用的风险类似,再次放疗可能是安全有效的，但如果患者的预期生存期较短则无此必要,结论5,结论6,伴疼痛症状的多发骨转移瘤为放射性药物治疗的最合适的适应证,有必要开展前瞻性研究探讨患者是否真正能从球囊扩张椎体后凸成形术或椎体成形术中获益，如果存在这样的患者，该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何,骨转移瘤的治疗,放射治疗核素治疗,放射性药物治疗,多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤,89SrCl2和153Sm,止痛起效时间为23
6、周，部分缓解率为55%95%，完全缓解率为5%20%，平均止痛时间为36个月。10%40%的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，一般注射药物812周后可恢复。,尚未被充分使用；尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用放射性药物的前瞻性研究；放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。,Click to edit text styles,骨转移瘤的治疗,目的 缓解疼痛 脊髓减压 保存和恢复神经功能重建脊柱稳定性提高生存质量,总体适应症 病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期 10W 脏器功能尚可耐受手术者 脊柱转移灶引发神经症状3 个月 肿瘤复发早已根治或广泛切除；E
7、CT仅发现单 个转移灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。,手术方式,微创手术经皮椎体成形PVP胸腔镜手术病灶清除植骨术人工假体置换术内固定手术,骨转移瘤的治疗,适应证 肢体骨病理性骨折 X线显示50骨皮质被破坏 股骨转子部位骨缺损超过 2.5cm 放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计 患者生存期可超过8周者,肢体骨转移瘤,骨转移瘤的治疗,适应证骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可 采用非手术方法治疗 当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响 患者行走时，则需手术治疗 因骨盆手术时间长，出血多，危险性 大，只有预计患者能存活4个月以上，才 考虑手术 对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网 填充缺损区，然后再安装
8、髋臼假体 髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方 破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换 术治疗,骨盆转移瘤,骨转移瘤的治疗,适应证 脊柱不稳：X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨 质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向 站立和活动时疼痛加重，而不能行走者 疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继 续加重者 进行性脊髓或神经功能受损者 原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同 时施行手术，生存期可超过6个月者,脊柱转移瘤,骨转移瘤的治疗,经皮椎体成形术,微创治疗技术 ：影像学引导行骨穿刺，然后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定骨折、抑制肿瘤适应症：特别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等
9、禁忌症：病理性骨折片后移、椎管狭窄超过20%，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内，广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨皮质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂和神经根）,骨转移瘤的其他治疗方法,超声治疗,高强度聚焦超声(HIFU)：穿透病变骨，准确定位 在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达 到治疗肿瘤的目的 HIFU适用于局限性的转移性骨肿瘤。若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距 皮肤0.5cm及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应 慎重选择,骨转移瘤的其他治疗方法,微创介入治疗,介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好 主要用于上述治疗方法效果不佳，难以控制的 爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者 目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗， 部分患者可使用酒精消融的方法,小 结,化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展，对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新 视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去 骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则,谢谢,
