1、 出口加工用水产养殖场 备案 申请书 申请形式 初次申请 换证复查 养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日 申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文 字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请 在“”内打“”。根据 实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式 3 份。 四、需随申请书附以下资料： （一）养殖场质量体系文件； （二）企业法人营业执照或养殖场法人代表 /承包人的身份证； （三）中华人民共和国水域滩涂养殖使用证复印件； （四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排
2、水设施等）； （五）养殖塘（池）分布示意图及编号； （六）水质检测报告； （七）所用饲料的品名、成份、生产 许可证号及生产企业； （八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单； （九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。 以上资料一式 3 份，全部使用 A4 纸，并装订成册。 五、 “养殖场地址”：养殖 场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。 名称（中文）： （英文）： 地址（中文）： （英文）： 法人代表 /承包人： 电话： 传真： 邮编： 营业执照（身份证）编号： 养殖证遍号： 质量监督员： 技术员： 本养殖
3、场声明：本养殖场向 海关 申请出口加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守有关管理规定，自愿接受 海关 和配套出口加工企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 责任人：（签名） 单 位：（公章） 年 月 日 企业类别 国营 集体 私营 合资 独资其他 养殖水面面积（亩） 土 池： 水泥池（高位池）： 水库： 开放水域： 年养殖能力（吨） 养殖场池 数及编号 土 池： 水泥池 （高位池）： 水库： 开放水域： 养殖品种 水源 井水 河水 海水 水库 /湖泊 溪水 进排水结构 进排水分开 进排水不分开 拟配套加工企业名称 （加工企业盖章） 增氧设施 有 无 随附提供资料 序号 名 称
4、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以下由 海关 填写 隶属海关初审意见 书面审核意见： 审核人 （签名）： 年 月 日 现场审核意见： 考核组长（签名）： 年 月 日 隶属海关 负责人意见： （签名）： 年 月 日 直属海关审核意见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）： 年 月 日 直属海关审批意见 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证）。自通知之日起满 6 个月后，方可重新申请。 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 出口加工用水产品养殖场
5、备案条件 备案的出口水产品养殖场 应当满足以下基本条件和卫生要求： （一）取得渔业行政主管部门养殖许可； （二）具有一定的养殖规模：土塘或者开放性海域养殖的水面总面 积 50 亩以上，水泥池养殖的水面总面积 10 亩以上，场区内养殖池有规范的编号； （三）水源充足，养殖用水水质符合渔业水质标准； （四）周围无畜禽养殖场、医院、化工厂、垃圾场等污染源，具有与外界环境隔离的设施，内部环境卫生良好； （五）布局合理，符合卫生防疫要求，避免进排水交叉污染； （六）具有独立分设的药物和饲料仓库，仓库保持清洁干燥，通风良好，有专人负责记录入出库登记； （七）养殖密度适当，配备与养殖密度相适应的增氧设施；
6、（八）投喂的饲料来自经海关 备案的饲料加工厂，符合出口食用动物饲用饲料检验检疫管理 办法的要求； （九）不存放和使用中国、输入国家或者地区禁止使用的药物和其他有毒有害物质。使用的药物应当标注有效成份，有用药记录，并严格遵守停药期规定； （十）有完善的组织管理机构和书面的水产养殖管理制度（包括种苗收购、养殖生产、卫生防疫、药物饲料使用等）； （十一）配备具有相应资质的养殖技术员和质量监督员，养殖技术员和质量监督员应当由不同人员担任，养殖技术员须凭处方用药，药品由质量监督员发放。养殖技术员和质量监督员应当具备以下条件： 1熟悉并遵守检验检疫有关法律、行政法规、规章等规定； 2熟悉并遵守农 业行政主管部门有关水生动物疫病和兽药管理规定； 3熟悉输入国家或者地区相关药残控制法规和标准； 4有一定养殖工作经验或者具有养殖专业中专以上学历。 （十二）建立重要疫病和重要事项及时报告制度。
