1、呼吸系统疾病Respiratory Diseases,第一章 总论呼吸与危重症医学科 崔丽萍,1,2018年7月14日10时57分,呼吸系统疾病是我国的常见病,统计数据：我国死亡率病因调查呼吸系统疾病（不包括肺癌） 城市 农村 1998年 第4位 首 位 2006年 第4位 第三位 呼吸系统疾病发病率前5位：COPD、哮喘、肺癌、肺结核、肺部感染新趋势近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加新发现新的呼吸系疾病发现：PTE、OSAHS,呼吸系统疾病分类,气道感染性与变态反应性疾病: 哮喘、慢性阻塞性肺疾病肺部感染性疾病：肺炎(细菌性、真菌性、病毒性）弥漫性肺间质疾病：特发性肺纤维化、肺肉芽肿性疾病：
2、结节病、嗜酸性肉芽肿胸膜疾病：结核性胸膜炎、转移性肿瘤性胸腔积液呼吸衰竭：急性与慢性、型与型、中枢与外周,肺癌（Bronchogenic carcinoma 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD） 特发性肺纤维化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺部感染（免疫低下性患者）（Pneumonia）,呼吸系统疾病是我国的常见
3、病,发病率逐年增加,1965年相对比例,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通肺为低压、低阻、高容的器官自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,各种原因导致的呼吸系统防御功能损伤,外界各种有机或无机的吸入物的强烈刺激 如:各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒、有害气体,导致肺部各种损害,大气污染和吸烟危害吸入无机粉尘: 二氧化硅、石棉、滑石粉、煤、锡等吸入气体： 吸烟、汽车尾气、SO2、NO2等,呼
4、吸系统疾病好发的相关因素,吸入变应原增加养殖业、林业、农业-吸入有机粉尘（蔗尘、棉尘、蘑菇、霉草尘）。家庭环境污染：室内装修材料、日用品、洗涤剂、地毯、空调等,呼吸系统疾病好发的相关因素,鼻炎、哮喘发病率,感染：,细菌,病毒,结核菌,军团菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,真菌,绿脓杆菌,ESBL+,肺炎克雷伯,不动杆菌,变形杆菌,大肠杆菌,棒状杆菌,梭形杆菌,MRSA-MSSA,呼吸系统疾病好发的相关因素,呼吸系统疾病的诊断,呼吸系统疾病诊断程序,病史,症状,体 征,辅助检查,鉴别诊断分析,确定诊断,制定治疗原则和方案,病史(history) ：接触史、职业史、个人史、家族史、特殊
5、药物等症状(sympton) ： 1、咳嗽(cough) 2、咳痰(expectorationg) 3、咯血(hemoptysis) 4、呼吸困难(dyspnea) 5、胸痛(chest pain ),呼吸系统疾病的诊断,体征(Physical sign),气管、淋巴结、颈部血管、紫绀、杵状指、胸廓 肺部： 望、触、叩、听,（一）血液检查： 血常规 血培养 血清学抗体试验（支原体抗体、衣原体抗体、抗病毒抗体） ESR 血清肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199） 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等,实验室和其他检查,实验室和其他检查,（二）抗原皮试：PPD（结核）、包虫（三）痰液检查： 涂
6、片：革兰氏染色、抗酸染色、霉菌涂片 培养药物敏感试验 脱落细胞学检查 寄生虫虫卵检查,（四）胸液检查和胸膜活检：渗漏、良恶 常规、生化检查鉴别渗出性、漏出性胸腔积液 一些肿瘤标志物的检测： CEA、腺苷脱氨酶(ADA)、LDH 脱落细胞学,实验室和其他检查,实验室和其他检查,（五）影像学检查： 1、X线胸片（正侧位、斜位片）、体层摄片 2、胸部计算机X射线断层扫描（CT） 3、支气管碘油造影 4、肺动脉造影(conventional pulmonary angiongraphy, CPA ),（六）支气管镜检查 病原学（特别是防污染毛刷）诊断 刷检灌洗液：细胞学、病原学 活检：支气管粘膜活检或
7、支气管肺活检、组织学 支气管肺泡灌洗 咯血定位诊断,右上肺癌,隆突,实验室和其他检查,(六) 经支气管镜检查的治疗,取异物、肺部感染的支气管灌洗恶性肿瘤治疗：高频电刀、激光、微波、氩气刀等大咯血的止血：局部注射药物引导经鼻气管插管良性气道狭窄扩张支气管支架治疗内科胸腔镜,经纤支镜肺活检 经皮肺穿刺活检：X线定位、CT定位、B超定位 胸壁小切口肺活检 开胸肺活检,(七) 肺活体组织检查( biopsy ),肺泡细胞癌,胸腔积液与胸膜肥厚的鉴别 胸腔积液的探查、定位 胸膜或近胸膜肿块的定位、穿刺活检 超声心动图,(八) 超声显像,肺功能测定：通气、弥散、气道阻力限制性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍
8、,22,2018年7月14日10时57分,(九) 肺功能,患者男性，47岁。因咳嗽、胸痛、痰中带血伴间断低热、呼吸困难2个月，突然呼吸困难加重入院。诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大面积多发性肺栓塞,双肺散在斑片影，心影扩大。,肺通气灌注显像提示双肺多处通气灌注缺损及减低区，肺灌注缺损范围(上部分)明显大于通气缺损范围(下部分),三尖瓣瓣膜团块样赘生物,(十 )放射性核素扫描,慢性阻塞性肺疾病,（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）,概念,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。,肺气肿,病因和发病机制,大
9、气污染:吸烟:感染:职业和化学因素:蛋白酶-抗蛋白酶失衡：1-抗胰蛋白酶（1- AT）其他:,临床表现,咳嗽: 初始早晨加重, 后续夜间也明显咳痰: 粘液性痰, 合并感染时有脓痰气短: 逐渐加重, 活动后加重喘息: 部分患者体征:,诊断: 根据病史、临床特点、胸片、肺功能检查,诊断和鉴别疾病,诊断:COPD诊断的必备条件不完全可逆的气流受限吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC70%及FEV180%预计值鉴别: 1. 支气管哮喘 2. 支气管扩张 3. 肺结核 4. 肺癌 5. 矽肺、尘肺等,支气管哮喘,(Asthma ),2018/7/14,概念： 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴
10、细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 临床特点：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、可逆性气流受限、自行或经治疗缓解。,2018/7/14,病因： 遗传因素： 环境因素：激发因素 感染 食物 药物 气候变化 运动 妊娠,2018/7/14,发病机制,变态反应 气道炎症：哮喘的本质 气道高反应性 神经机制,2018/7/14,诊断标准多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病引起的喘息、气急、胸
11、闷和咳嗽。,2018/7/14,5、不典型者至少有以下一项：支气管激发试验支气管舒张试验FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值大于200ml呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率大于20%,鉴别: 1. 左心衰竭 2. COPD 3. 大气道阻塞 4. 变态反应性肺浸润 5.症状性哮喘,36,肺炎（Pneumonia）,肺炎定义-各种因素引起终末气道、肺 泡、肺间质的炎症流行病学特点： 1.受感染人群结构改变； 2.感染病原菌变迁； 3.致病原复杂化； 4.细菌耐药菌株增加； 5.临床表现不典型者，死亡率,37,病因发病机制和病理,发生肺炎因素 ：（1）宿主因素 （2）病原体感染途
12、径 ： 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 胃肠道定植菌的误吸 人工气道吸入环境中的致病菌,38,一、解剖分类 1大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎二、病因分类 1.细菌性肺炎： 2.非典型病原体所致肺炎： 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原体肺炎 6.理化因素所致肺炎:X线、气体、液体等,肺炎分类,39,三、按患病环境分类 1.社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia CAP） :指在院外患感染性肺实质炎症。 2.院内获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia HAP）:指患者
13、入院时不存在也不处于潜伏期而入院48后在 院内发生的肺炎。,症状：发热、咳嗽、咳痰（脓性痰或血痰），伴或不伴有胸痛，重者可出现发绀、呼吸窘迫。体征：肺实变体征，胸腔积液体征。,临床表现,右中叶大叶性肺炎（实变期）,右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清,支气管肺炎,双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状,治 疗,一般治疗：抗生素治疗：并 发 症 治 疗：脓 胸、感染性休克,支气管肺癌,（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma）,肺癌病因和发病机制,吸烟 职业致癌因子 空气污染 电离辐射 饮食与营养 其他,病理和分类
14、,（一）按解剖学部位分类 中央型肺癌 3/4 周围型肺癌 1/4（二）按组织学分类 鳞状细胞癌 4050% 小细胞未分化癌 1015% 大细胞未分化癌 腺癌 其他（类癌、支气管腺体癌）,临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状,1 咳嗽：常见早期症状，不易引起重视 2 咯血： 最易引起重视就诊的症状 3 喘鸣： 局限性吸气相哮鸣音 4 胸闷气急：5 体重下降：6 发热：肿瘤坏死、继发感染,临床表现（二）由肿瘤局部扩展引起的症状,1 胸痛 2 呼吸困难 3 吞咽困难 4 声音嘶哑 5 上腔静脉压迫综合征 6 Horner综合征,临床表现（三）由肿瘤远处转移引起的症状,1 肺癌转移至脑及中枢神经系统：2
15、 肺癌转移至骨骼：3 肺癌转移至淋巴系统：4 肺癌转移至肝脏：,临床表现（四）肿瘤作用于其它系统引起的肺外表现,1 肥大性骨关节病：鳞癌多见2 男性乳房发育：分泌促性腺激素，大细胞癌多见3 稀释性低钠血症：分泌抗利尿激素4 Cushing综合征：分泌肾上腺皮质激素样物5 神经肌肉综合征：小细胞未分化癌多见6 高血钙症：鳞癌多见，骨破坏或异位甲状旁 腺素分泌7 其他：类癌综合症,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,肺结核,结核病是人类历
16、史上危害最严重的传染病之一结核病是穷人的疾病，使穷人更穷高患病率、高死亡率给社会经济造成沉重负担，制约社会生产力的发展进入20世纪80年代发达国家结核病疫情又有回潮耐药菌株特别是多药菌株的存在与增长，成为结核病的新难点化学治疗成为公认控制结核的主要武器WHO制定全程督导短程化学治疗（DOTC）作为国家结核病规划的核心内容。,流行病学,全球疫情 全球有1/3的人曾受到结核分枝杆菌的感染；我国疫情 高感染率，约5.5亿人曾受到结核分枝杆菌的感染；高肺结核患病率，2000年活动肺结核患病率367/10万，中青年患病多；死亡人数多，每年约13万；地区患病率差异大。,原发性肺结核（1）,继发性肺结核（3
17、）,原发型结核（1）,全身及肺播散,肺结核愈合,淋巴血道肺内肺外播散,结核性胸膜炎（4）,干酪样肺炎,血行播散型肺结核（2）,浸润型肺结核,纤维硬结,结核性胸膜炎,亚急性血播,干酪样肺炎,形成空洞,慢性纤维空洞型肺结核,复发,再感染,肺结核病自然过程示意图及常见临床分型,诊断标准（菌阴肺结核）,典型肺结核临床表现和胸部X片表现抗结核治疗有效临床可排除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性；血清抗结核抗体阳性痰结核菌探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分支杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。具备前6项中3项或后两项中任何一项可确诊。,浸润型肺结核,右上肺厚壁空洞形
18、成并右中肺、左侧上下肺支气管播散,结核病的化学治疗,原则：早期、规律、全程、适量、联合。主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌。常用的抗结核药物：INH、RFP、PZA、EMB、SM、化学治疗方法：常规化疗，短程化疗化学治疗方案：,呼吸衰竭概念,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。临床表现缺乏特异性，主要表现为呼吸困难、发绀等。,临床诊断条件：,海平面、静息状态、呼吸空气条件下；动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（ PaCO2
19、）高于50mmHg； 排除心内解剖分流和原发于心排量降低等因素。,病 因,1、气道阻塞性病变：气管-支气管炎症、痉挛、肿瘤、 异物阻塞；2、肺组织病变：肺炎、肺结核、肺气肿、IPF、肺水肿、ARDS；3、肺血管性病变：肺动脉栓塞等；4、胸廓胸膜病变：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、积液；5、神经肌肉疾患：脑血管病、脑外伤等。,急性呼吸衰竭：由于某些突发的致病因素使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起严重呼吸衰竭； 慢性呼吸衰竭：早期有低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，动脉血气分析pH正常范围。常见于慢性疾病，以COPD多见，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭急性加重。,按照发病急缓分类,肺血栓栓塞症,展望,1、戒烟、治理大气污染2、影像学进展、诊断技术高分辩率CT、CTPA对肺栓塞的诊断准确率高。MRI、PET3、治疗学：支气管介入治疗、COPD无创通气、新一代抗菌素的应用4、微创技术（如胸腔镜）5、重症监护医学6、睡眠医学,谢 谢,
