1、 2018 年新乡市城乡居民医疗保险政策解读 一、参加城乡居民医疗保险的范围和对象： 在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员： （一）农村居民； （二）城镇非从业居民； （三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）； （四）国家和我省规定的其他人员。 二、城乡居民医疗保险参保方法与时间： （一）参保方法 城乡居民原则上以 个人 为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。 具体参保采取由各县（市）、区组织协调，社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇
2、卫生院及乡镇社会保障机构等）具体经办的方式进行。 （二）参保时间 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的 10 月至 11 月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。 三、参保缴费程序： 1、 居民：参保居民按 户籍所在地 就近选择社区卫生服务机构社区卫生服务机构核对并采集信息社区卫生服务机构 为参保居民据实开具收据并收取费用 社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门医保经办部门核对信息医保经办部门 办理入网手续。社区卫生服务机构依据 征收通知单到地税缴费并将居民服务中心核准的信息报送地税 。 地税根据征收金额及医保核准信息开具统一缴款书 2、高校参保：按原
3、办法进行 （初次参保居民医保手册由社区卫生服务机构办理，续保人员不再办理医保手册，原手册继续使用） 四、参加城乡居民医疗保险的缴费标准： 普通人群缴费标准 180 元；大学生（驻新六所高校）缴费标准 150 元。 五、参加城乡居民医疗保险可享受的待遇： 1、 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由 住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。 2018 年度参保居民住院起付标准和报销比例如下： 类别 医疗范围 起伏标准（元） 报销比例 乡级 乡镇卫生院 （社区医疗机构） 200 90% 县级 二级或相当规模以
4、下 （含二级）医院 400 80% 市级 二级或相当规模以下（含二级）医院 600 80% 三级医院 1000 1000-4000 元 53% 4000 元以上 72% 类别 医疗范围 起伏标准（元） 报销比例 省级 二级或相当规模以下（含二级）医院 600 600-4000 元 53% 4000 元以上 72% 三级医院 1500 1500-7000 元 50% 7000 元以上 68% 省外 1500 1500-7000 元 50% 7000 元以上 68% 14 周岁以下（含 14 周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。 确
5、定住院统筹基金年度最高支付限额。 2018 年度最高支付限额为 15 万元。 2、参保居民生育医疗待遇 : 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自 然分娩 600 元，剖宫产 1600 元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。 3、居民医保门诊重症慢性病病种及待遇： 2018 年度参保居民门诊慢性病病种和医疗待遇标准如下： 1、慢性心功能衰竭 290 元 /月 2、肝硬化失代偿期 420 元 /月 3、结核病 160 元 /月 4、癫痫 100 元 /月 5、精神 分裂症 230 元 /月 6、类风湿关节炎 250 元 /月 7、
6、强直性脊柱炎 250 元 /月 8、系统性红斑狼疮 400 元 /月 9、有并发症的糖尿病 290 元月 10、急性脑血管病后遗症 230 元月 11、恶性肿瘤（含药物） 560 元月 12、非透析 1500 元月 13、肺心病 100 元 /月 14、慢性阻塞性肺气肿 200 元 /月 15、器官移植术后抗排异治疗 0-1 年 4900 元月 1-3 年 4000 元月 3 年以上 3300 元月 16、冠状动脉支架植入术后一年内治疗 290 元 /月 17、风湿性心脏病 100 元 /月 18、慢性萎缩性胃炎 100 元 /月 19、慢性病毒性肝炎 210 元 /月 20、二期及以上高血压
7、 250 元 /月 21、帕金森氏症 250 元 /月 22、冠心病（非隐匿性） 500 元 /月 23、 慢性肾小球炎 1300 元 /月 24、重症肌无力 300 元 /月 25、 甲状腺机能减退症 300 元 /月 26、 肝豆状核变性 300 元 /月 27、 肺间质纤维化 300 元 /月 28、 干燥综合征 600 元 /月 29、 骨髓异常增生综合症 500 元月 30、 心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后 350 元月 门诊慢性病不设起付标准，报销比例为 80%，实 行定点治疗、限额封顶管理。 4、居民医保重特大疾病病种及 待遇： 2018 年度参保居民 重特大疾病住院 病种和医
8、疗待遇标准如下： 病种名称 限定年龄 治疗方法 医疗费用限价标准 (元 ) 县级 市级 省级 儿童急性淋巴细胞白血病 标危组 14 岁 内科治疗 70000（不含抗感染药物及血液制品费用） 中危组 14 岁 内科治疗 120000（不含抗感染药物及血液制品费用） 儿童急性早幼粒细胞白血病 14 岁 内科治疗 70000（不含抗感染药物及血液制品费用） 儿童先天性房间隔缺损 14 岁 手术治疗 20000 25000 介入治 疗 18000 22000 儿童先天性室间隔缺损 1 岁 - 14 岁 手术治疗 20000 25000 1 岁 手术治疗 32000 40000 14 岁 介入治疗 22
9、000 26000 儿童先天性动脉导管未闭 14 岁 手术治疗 10000 12000 15000 14 岁 介入治疗 16000 20000 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 14 岁 手术治疗 16000 20000 25000 14 岁 介入治疗 18000 22000 完全型心内膜垫缺损 14 岁 手术治疗 43000 50000 部分型心内膜垫缺损 14 岁 手术治疗 30000 35000 主动脉缩窄 14 岁 手术治疗 35000 4000 法乐氏四联症 1 岁 手术治疗 43000 50000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 40000 45000 房间隔缺损合并室间隔缺损 1 岁 手术
10、治疗 35000 40000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 25000 30000 室间隔缺损合并右室流出道狭窄 1 岁 手术治疗 35000 40000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 25000 30000 室间隔缺损合并动脉导管未闭 1 岁 手术治疗 35000 40000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 25000 30000 室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄 1 岁 手术治疗 40000 45000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 30000 35000 房、室间隔缺损合并动脉导管未闭 1 岁 手术治疗 40000 45000 1 岁 - 14 岁 手术治疗 35000 40
11、000 唇裂 手术治疗 3000 3500 4000 腭裂 手术治疗 3500 4000 4500 乳腺癌 手术治疗 7000 12000 16000 宫颈癌 手术治疗 15000 22000 30000 肺癌 手术治疗 17000 25000 35000 食管癌 手术治疗 25000 35000 45000 胃癌 手术治疗 23000 33000 42000 结肠癌 手术治疗 16000 25000 35000 直肠癌 手术治疗 20000 28000 38000 急性心肌梗塞 冠状动脉溶 栓治疗 15000 冠状动脉介入治疗（ 1个冠脉支架） 32000 36000 冠状动脉介入治疗（ 2
12、个支架） 43000 48000 冠状动脉介入治疗（ 3个及以上支架） 54000 60000 慢性粒细胞性白血病 造血干细胞移植（亲缘 相合） 160000 180000 造血干细胞移植（非亲 缘、亲缘不合） 32000 35000 重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症） 内科治疗 见备注 耐多药肺结核 内科治疗 13000 15000 双侧重度感音性耳聋 语前聋限 6 岁 语后聋限 14 岁 人工耳蜗植入术 58000 60000 尿道下裂 14 岁 阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 15000 20000 尿瘘修补术 /尿道狭窄切开术 8000
13、 12000 先天性幽门肥厚性狭窄 3 个月 手术治疗 16000 20000 发育性髋脱位 2 岁 - 8 岁 手术治疗 25000 30000 脊髓栓系综合征 /脊髓脊膜膨出 14 岁 手术治疗 38000 43000 2018 年度参保居民 重特大疾病门诊 病种和医疗待遇标准如下： 病种名称及编码 限定年龄 治疗方法 医保基金支付 限额标准（元） 终末期肾病 门诊血液透析（含血液透析滤过）ZTDBM001 55000 门诊腹膜透析ZTDBM002 50000 ZTDBM003 血友病 6 岁 凝血因子治疗 40000 6 岁 凝血因子治疗 80000 ZTDBM004 慢性粒细胞性白血病
14、 伊马替尼（格列卫）100mg 60/盒 每年限支付 3 个月（ 6 盒） 伊马替尼（昕维、格尼可、诺利宁） 100mg 60/盒 每年限支付 24 盒 达沙替尼（施达赛，50mg 60 粒， 20mg60 粒） 每年限支付 3 个月（慢性期50mg 60 片 3 盒，加速期或急变期另加 20mg 60 片 3 盒） 达沙替尼（依尼舒）（ 50mg 7 粒， 20mg 7 粒） 每年支付 12 个月（慢性期50mg 7 粒 52 盒，加速期或急变期另加 20mg 7粒52 盒） 尼洛替尼（达希纳）（ 200mg/150mg 120粒） 每 15 个月限支付 3 个月（ 3盒） I 型糖尿病 Z
15、TDBM005 门诊胰岛素治疗 5000 甲状腺机能亢进 ZTDBM006 门诊治疗 2000 耐多药 ZTDBM007 门诊抗结核药治疗 20000 再生障碍性贫血 ZTDBM008 门诊药物治疗 15000 苯丙酮尿症 经典型苯丙酮尿症ZTDBM009 18 岁 门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品 14000 四氢生物蝶呤缺乏症ZTDBM010 18 岁 门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品 累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额 非小细胞肺癌 肿瘤表皮生长因子受体（ EGFR）敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗；接受过化学治疗的非小细胞肺癌 患者治疗 ZTDBM011 盐酸埃克替尼（
16、片剂，商品名“凯美纳”125mg 21 片 /盒） 每人限支付 266 天（ 38 盒）特定药品费用 ZTDBM012 吉非替尼（片剂，商品名“易瑞沙”， 250mg 10 片 /盒） 每人限支付 240 天（ 24 盒）特定药品费用 胃肠间质瘤 ZTDBM013 伊马替尼（格列卫）100mg 60/盒 每年限支付 3 个月（ 6 盒） 5、 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身 份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城
17、乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。 6、 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。我市按照每年每人 75 元的筹资标准建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费，下同）。门诊统筹不设起付标准，报销比例为 60%，年度内累计报销额度为 300 元。原有的家庭账户（个人账户）可以用于参保居民门诊医疗费和住 院医疗费（仅限县、乡两级）的自付部分。 7、城乡居民 大病保险实行省级统筹，个人不缴费，大病保险资金从基本医疗保险基金中按人均 24 元标准进行筹集。 大病保险每个参保年度只有一次起付线为 1.5 万元，封顶线为 40万元。个人自付费用累计超过 1.5 万元的， 1.5 万元 5 万元（含 5 万元）的部分，按 50%的比例支付； 5 万元 10 万元（含 10 万元）的部分，按 60%的比例支付； 10 万 -40 万元部分，按 70%的比例支付。 参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次城乡居民大病保险起付线。起付线以上合规医疗费用只参加 一次大病保险报销，当次剩余费用不再参与报销计算。
