1、妊娠合并梅毒母婴传播的预防,黄山市人民医院妇产科 曾令芳,梅毒 定义,梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病 螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征 也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代,病原体：,梅毒螺旋体(Tre-ponema palidum) 苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强 厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖,生存条件,梅毒螺旋体(Tre-ponema palidum) 在人体外生存一般超不过12个小时，缺氧的环境下它能生存数天，潮湿的衣服上能
2、存活数小时，血库中一般能存活24小时 梅毒螺旋体不耐高温，4060时23分钟就能死亡，100时则即刻死亡,易感人群：,储存宿主：人 梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源 梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群,传染方式：,性传播：性接触传播占95% 母婴传播（胎盘、产道） 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,传染期：,早期梅毒： 传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染 晚期梅毒： 传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿,易感性和抵抗力：,一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止
3、第二次再感染 梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫 梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿区域 妊娠危害： 1、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症 2、增加对HIV的易感性,梅毒的分期,一期梅毒 早期梅毒2y 二期梅毒 早期潜伏梅毒后天获得 性梅毒 三期 皮肤 粘膜 骨骼 神经 心血管梅毒 晚期梅毒2y 晚期潜伏梅毒 早期胎传梅毒2y 胎传梅毒 晚期胎传梅毒2y,潜伏梅毒,潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征） 感染后2年以内者为早期潜伏梅毒 2年者为晚期潜
4、伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率降低,先天梅毒,先天梅毒 早期2岁以内发生,类似二期梅毒 晚期2岁后发生,类似三期梅毒 先天潜伏梅毒2岁为早期先天潜伏梅毒 2岁为晚期先天潜伏梅毒,临床表现（一）,一期梅毒： 螺旋体侵入人体后，在真皮形成感染灶,潜伏期2-4周，出现丘疹、水泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂。2-6周自愈。,临床表现（二）,二期梅毒 梅毒螺旋体自病灶扩散入血 在感染后710周，出现全身各系统损害，低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大,全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着 常对称分布，密集不融合
5、 不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义 梅毒疹可自然消退，又可复发,虫蚀样脱发，骨膜炎等 3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征 梅毒血清试验阳性,临床表现（三）,三期梅毒： 未治疗的人初次感染后5年左右,有的10甚至20年后发生三期梅毒 累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小 临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等,梅毒临床表现多样性,容易被误诊误治 头顶部白发转诊而来白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性,梅毒临床表现多样性,脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤
6、疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒,梅毒临床表现多样性,二期梅毒疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等,梅毒临床表现多样性,晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等 硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等,先天梅毒（congenital syphilis CS ）,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层 胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒,早期先天梅
7、毒：,生母患有梅毒两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为： 暴发性的播散性感染 发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿 早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难,早期先天梅毒：,皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑 常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪,早期先天梅毒：,皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体 梅毒血清试验阳性 先天梅毒可被误诊尿
8、布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等,早期先天梅毒：,晚期先天梅毒：,两岁后，多发生在78岁儿童或青春期 可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义 1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力 2、神经性耳聋 3、郝金森氏齿（Houtchinson）：门齿下缘出现半月形缺损，牙齿稀疏，排列不整,晚期先天梅毒：,皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后 天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害 树胶肿：是三期梅毒主要表现，是梅毒性肉芽组织，开始形成一小硬结，数目少，逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸润斑块，中央软化渐成溃疡，排出粘稠胶样分泌物，溃疡常一
9、面愈合，一面继续发展，形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕，常见于头部四肢，一般无自觉症状，溃疡也能自愈。树胶肿发生在口腔腭部及鼻部，累及软骨而溃烂，使软腭、鼻中隔穿孔,郝金森氏齿 树胶肿,实验室检查,一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查,梅毒血清学检查,非梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验,非梅毒螺旋体抗原血清试验,性病研究实验室试验（VDRL）不加热血清反应素试验（USR）血浆反应素环状卡片试验（RPR、TRUST）,非梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体一旦感染人体，宿主迅速对螺旋体表面的脂质作出免应答，在3-4周产生抗类脂抗原的抗体（反应素）。抗体主要是IgM和IgG混合抗体未经治疗的病
10、人，其血清内的反应素可长期存在。经正规治疗后，反应素可以逐渐减少至转为阴性,梅毒螺旋体抗体试验,梅毒螺旋体明胶可怜凝聚试验（TPPA）梅毒螺旋体血球凝聚试验（TPHA）荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）梅毒螺旋体蛋白印迹试验（TP-WB）,RPR或TRUST TP抗体试验快速试验 皆可为初筛 并互为确诊试验,梅毒血清学试验结果的临床意义,诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史 每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染,梅毒潜伏期10-90d，多数
11、在6周 梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性 所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。,孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。 如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,孕产妇梅毒检测及服务流程,梅毒的报告,及时性：诊断时间与报卡生成时间在48小时之内病例报告准确性：梅毒确诊病例、梅毒疑似病例确诊病例=实验室诊断病例,注意事项,在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征，血清筛查试验(RPR/TRUST)阴性，血清确证试验(TPPA/TPHA)阳性，不为隐性梅毒在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征，血清筛查试验(RPR
12、/TRUST)阳性(滴度很低在14及以下)，血清确证试验(TPPA/TPHA)阳性，经过询问病史，过去有明确的梅毒诊断史，经过了规范的长效青霉素治疗，不为隐性梅毒,注意事项,生母患过梅毒，经过规范的长效青霉素治疗，筛查试验阳性，但滴度很低(在14及以下)；所生婴儿没有任何症状与体征，筛查试验阳性，但滴度很低(在14及以下)，确证试验阳性，不做为胎传梅毒病病例报告胎传梅毒没有一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒的诊断与报告经产道感染的梅毒，出现硬下疳，作为后天获得性梅毒一期梅毒诊断与报告,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗
13、程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活,治疗目标的特殊性,治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素,母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展 而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大,妊娠期梅毒治疗方案：,药物：所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素耐药的报告,妊娠期梅毒治疗方案：,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好替代药物四
14、环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素） 孕妇禁用 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素） 头孢三嗪（头孢曲松）,妊娠期梅毒治疗方案：,大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药 头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐为梅毒的替代药物,妊娠期梅毒治疗方案：,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高 青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物 红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10-15天
15、要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上 现已不用青霉素脱敏,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,红霉素500mg qid po x15天。 疗程、监测同上。 早期梅毒连服15天 二期复发及晚期梅毒连服30天,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,孕中、晚期发现的感染孕妇 应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周） 第2个疗程应在孕晚期进行 对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，立即再开始一个疗程的梅毒治
16、疗,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致,吉海反应,首次治疗，初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退 表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等,吉海反应,一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息
17、治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，应复治,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,分娩后血清RPR检测： 第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查： 治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，
18、且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢,早期先天梅毒诊断及治疗,诊断 有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体 出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上 FTA-ABS-19s-IgM阳性 脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl,诊断,条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象 早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法,诊断,己用有效药物治疗而影响检测结果 梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天
19、梅毒的早期确诊试验,诊断,TPIgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标 TPIgM阴性时不能排除先天梅毒的可能,早期先天梅毒治疗,早期先天梅毒治疗原则 症状消失，血清转阴 当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者水剂青霉素G： 出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天 出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天,早期先天梅毒治疗,脑脊液正常者苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊
20、液者按脑脊液异常处理,早期先天梅毒治疗,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,早期先天梅毒治疗,婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒 脑脊液异常，或无条件检查脑脊液水剂青霉素G 75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天苄星青霉素G 5万ukg ，每周1次，肌注，连用3周,早期先天梅毒治疗,如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物 缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访,婴儿预
21、防性治疗,孕妇未经充分治疗或无条件随访1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2. 对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗,婴儿预防性治疗,婴儿预防性治疗 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射,婴儿随访,随访1. 婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。新生儿静脉血,婴儿随访,随访2. 先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价 非TP抗体血清试验应每隔23个月重复检测直至其转
22、阴或下降4倍为止。如果其滴度在612个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G 10天一疗程的方案,婴儿随访,随访3. 治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常,上报,梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报,预后,先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈 生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴 出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治
23、疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染 20周开始规范治疗， 一期梅毒治疗后阻断率99% 二期梅毒治疗后阻断率94.7% 樊尚荣 2009年 中国实用妇科与产科杂志,妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后,与母亲RPR滴度有关： 早产 先天梅毒 围产死亡母亲RPR 1:8 20% 95% 300母亲RPR 1:8 4.1% 31.56% 28.69,妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后,与母亲接受第一针青霉素时间有关: 早孕 中孕 晚孕 未治 先天梅毒 5% 14.29% 35.71% 76.92%,妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后,国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40% 妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产,谢 谢,
