1、第八章 女性生殖器官损伤性疾病病人的护理,益阳医学高等专科学校 妇科教研室,引言,病例：一女性，58岁，2006.3.31来诊。主诉：自觉阴中有物突出4个月，少量阴道流 血3次。 患者于50岁绝经，其后无不适。4个月前起渐觉阴中有无突出，初如半个荔枝大小，咳嗽或运动后稍增大，经休息后可回纳。但近2个月觉突出物逐渐增大至如鸭蛋，伴小便频甚至难以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的阴道流血，色鲜红，仅污裤，12天自净。时有下腹坠感及腰酸。已婚，孕2产1人流1。,辅助检查,妇检：外阴呈正常绝经后改变，阴道前、后壁分别呈中、轻度膨出宫颈光滑，宫体前位，略小于正常，宫颈及宫体的大部分已脱出于阴道口外。侧附件未
2、扪及异常。阴道B超检查（子宫复位后) ：子宫颈长3.0cm，宫体3.8*2.4*3.4cm，内膜厚0.3cm，双附件区未探及异常。,疑问？,1、根据目前的临床资料，你对该患者的情况能作出怎样的初步的判断？2、导致该病的原因是什么？3、 根据你的了解，要对该患者作出准确的诊断，还需要进行其他检查吗？4、可否拟出初步处理意见？,女性生殖器官的正常解剖,阴道的支持性结构子宫的支持性结构,子宫的支持性结构,知识点1,正常子宫位置 有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈略前倾前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90100交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂
3、。,知识点2,异常当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。,女性生殖器官损伤性疾病,阴道壁损伤： 阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂子宫脱垂：子宫支持性结构损伤阴道与泌尿道、直肠的贯通性损伤：尿 瘘、粪瘘,子宫脱垂病人 的护理,一、定义,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁或后壁 脱垂。,病因和发病机制,（一）分娩损伤为子宫脱垂最重要的原因。在分娩过程中，盆底肌、筋膜以及子
4、宫韧带过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，此时过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的原因。,（二）长时间腹压增加长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产乳期时。,（三）盆底组织发育不良或退行病变子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或
5、使脱垂程度加重。,临床分度,子宫脱垂：我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。,子宫脱垂的分度,临床分度,度 轻型：为宫颈外口距处女膜缘4cm， 未达处女膜缘； 重型：为宫颈外口已达处女 膜缘，未超 出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。 度 轻型：为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型：为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。 度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。,子宫脱垂度,护理评估,（一）健康史 病史询问：主要是生育史，分娩方式及经过，有无产程延长、阴道助产、盆底组织裂伤及产后恢复情况。 健康状况：有无营养不良、慢性
6、咳嗽、盆腔及腹腔肿瘤、便秘、长期蹲位劳动等情况。,（二）身体状况,了解病人是否有下腹坠胀、腰痛症状，是否有大小便困难，阴道肿物脱出。属否在用力下蹲、增加腹压时上述症状加重现象，甚至出现尿失禁，但卧床休息后症状减轻。根据病情的程度不同，常有以下临床表现。,1.下坠感及腰骶部疼痛 由于脱垂的子宫牵拉韧带、腹膜和盆腔充血所致。2.肿物从阴道脱出 患者行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，开始时块状物于休息后可变小或消失； 继而体积增大不能自行回缩，需用手还纳。,3.大小便异常 度脱垂病人易尿潴留、压力性尿失禁、卧床休息后症状减轻，易引发尿路感染；直肠膨出引起排便障碍。4.妇检 注意
7、评估子宫脱垂的程度，宫颈、阴道壁有无溃疡及溃疡面的大小、深浅。5.压力性尿失禁,度患者多无自觉症状。、度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。 度脱垂者,长时期脱出在外,长期摩擦导致宫颈出现溃疡，甚至出血。当溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留, 还可发生张力性尿失禁,鉴别诊断,子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1. 阴道前壁脱垂2. 阴道壁囊肿3. 子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤4. 宫颈延长,（四）治疗要点,1、支持疗法非手术疗法 A、中药补中益气汤(丸) B、宫旁注射无水乙醇等硬化剂 C、采用子宫托适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂,2、手术治疗,A
8、、阴道前后壁修补术： 适用于、度阴道前、后壁脱垂患者。 B、Manchester手术： (阴道前、后壁修补术加主韧带缩短术及子宫颈部分切除术）适用于年老体弱不能耐受较大手术者。C、经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术： 适用于、度阴道前、后壁脱垂，无须考虑生育、年龄较大患者。 D、阴道纵隔成型术： 适用于失去性交功能，年老体弱不能耐受较大手术者。,护理诊断,1.焦虑2.慢性疼痛护理目标1.病人情绪稳定。2.能用减轻疼痛的方法。,护理措施,（一）一般护理1.加强营养，增加抵抗力。2.保持局部清洁，保护脱出物， 用1：5000pp坐浴，擦干后涂抹己烯雌酚或鱼肝油软膏与创面。,（二）观察病情,注意程度
9、、有无大小便困难、阴道分泌物情况。（三）对症护理1.支持疗的护理告知病人脱垂的原因，避免体力劳动及慢性腹压增加；积极治疗原发病，如便秘、慢性咳嗽。,教会病人做盆底肌肉运动，以加强其张力Tid，515min2.子宫托治疗的护理教会病人子宫托的放置方法及注意事项。,放托：,选择合适大小的子宫托。嘱病人排尽大小便，洗净双手，蹲下并两腿分开，一手持托柄，使托盘呈倾斜进入阴道口。将托柄向内边推边向阴道顶端旋转，直至托盘达子宫颈，然后屏气，使子宫下降，同时用手指将托柄向上推，使托盘吸附在宫颈上。 放好后，将托柄弯度朝前，对正耻骨弓后面。,取托,手指捏住子宫托柄，上下左右轻轻摇动。等负压消失后向外牵拉，自阴
10、道滑出。注意事项 在放置子宫托之前阴道应有一定水平的雌激素作用。 绝经后妇女可选用性激素补充疗法或规则应用阴道雌激素霜剂，以后者较好。 一般在应用子宫托前46周开始应用阴道雌激素霜剂，并最好在放托的过程中长期使用。,子宫托的大小应因人而异，以放置后不脱出又无不适感为宜。子宫托应在每晨起床后放入，每晚睡前取出，并洗净放置于清洁杯内备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘。放托后应每36个月复查一次。,3.手术病人的护理,术前准备：术前5d用1：5000PP溶液冲洗阴道1次/d，对子宫脱垂的患者用碘伏擦洗2次/d.老年妇女雌激素水平低，宫颈较脆，弹性差，长时间脱出，多数有炎症及
11、溃疡。碘伏擦洗后已烯雌酚2ml与红霉素软膏20g混匀涂于宫颈及阴道壁上，2次/d，涂均匀后将脱垂的子宫回纳阴道，平卧。炎症消除，溃疡面愈合，宫颈体变软，粘膜有弹性后，再行手术，一般需34d.,术后护理：,术后卧床休息710d；留置导1014d； 避免增加腹压的动作； 术后用缓泻药预防便秘； 注意保持外阴擦洗，并注意观察阴道分泌物的特点； 应用抗生素预防感染；,心理护理,子宫脱垂及阴道前后壁膨出给老年妇女行动带来极大不便，多数患者又患有其他疾病，同时，相当患者羞于启齿又怕给子女增加经济负担，使患者焦虑不安，有些老人害怕手术，影响睡眠，使血压升高，应经常与患者进行沟通，让患者安心住院，配合手术。,
12、健康教育,1.出院指导 手术病人术后休息3个月，半年内避免重体力劳动， 禁止盆浴及性生活。 术后2个月到医院复查伤口愈合情况；3个月后再复诊，直至完全康复方可恢复性生活。2.预防指导提倡晚婚晚育，防止生育过多正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长产妇不应在产后参加重体力劳动积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘 提倡作产后保健操,压力性尿失禁病人的护理,从20世纪90年代中期起，尿失禁就已成为世界五大疾病之一。美国约39、大约有1000-1200万女性是压力性尿失禁患者。德国约27。台灣有近200萬婦女飽受尿失禁之苦。,香港六十万以上女性有尿失禁毛病，十万 人要用护垫才放心外出活动。我国北京、上海、广州
13、、武汉等城市女性 的尿失禁发生率高于40%。中老年女性的 发生率更高，大约为50%。,第三军医大学西南医院泌尿中心和北京大学泌尿外科研究所一项调查，随机抽样北京和重庆两地18岁以上的1000位健康成年人，竟有289人患有不同重度尿失禁，但其中近七成的人从未看过病。,概 念,压力性尿失禁，又名张力性尿失禁。是指在没有膀胱逼尿肌收缩的情况下，由于腹内压的增加（如：咳嗽、打喷嚏、运动、大笑、举提重物等），导致尿液不自主地从尿道流出。 它可发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多。,正常的排尿反射,发病机制,有二种基本理论一种理论： 认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导
14、致尿失禁。,正常尿道与膀胱底部的后角为90100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。,发病机制,一种理论: 认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用。 腹压增加时，帮助腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当支持组织薄弱或者受损时，即发生尿失禁症状。,病 因,分娩及分娩创伤： 在分娩过程中，盆底、膀胱颈、尿道等组织受到了损害，使支托组织松弛。阴道及尿道手术： 手术中损伤尿道及尿道组织，手术后尿道的生理长度缩短，或尿道阻力降低，关闭压下降。,病 因,尿道及尿道组织功能障碍 ： 营养不良、体质衰弱，使尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩，盆
15、底阴道肌肉松弛变软弱，失去支托功能。 更年期妇女，由于卵巢功能减退，体内雌激素减少，导致尿道粘膜萎缩，使尿道周围及盆底组织萎缩造成尿失禁。,病 因,盆腔内肿块 ： 盆腔内有巨大肿块，使腹压增加，膀胱尿道连接处位置降低有关。膀胱膨出或子宫脱垂。,分 度 根据临床表现分为四度,分 度1度： 腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。,2度： 任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。,分 度,3度： 行走或运动时即可发生尿失禁。,分 度,4度： 站立或斜卧位时都可发生尿失禁。,分 度,护理评估,（一）健康史有无产程延长、阴道助产、及盆组织裂伤。 （二）身体状况1.溢尿 腹压增加时，
16、如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路时即可发生。 但不伴有尿频、尿急症状。,2.检查,嘱病人不排尿，截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。检者应用食指、中指伸入阴道内，分别轻压阴道前壁及尿道两侧，再嘱病人咳嗽，若尿液不再溢出，提示患有压力性尿失禁。,（三）心理-社会状况,因尿液溢出，弄湿了裤子，在公共场合难堪，或者他人取笑，往往造成 焦虑、孤独、自卑。,（四）治疗要点,非手术治疗和手术治疗两大类。原则上先采用非手术治疗，无效者则手术治疗。非手术治疗包括行为治疗和药物治疗。而药物治疗的效果不确定，并有不同程度的副作用。其中最重要的一环是行为治疗
17、骨盆底肌肉运动提肛锻炼凯格尔运动。,凯格尔运动,凯格尔提肛运动最早是由阿诺德.凯格尔博士在1948年所提倡，这項运动是用来训练骨盆腔底的肌肉群，以达到強化此肌肉群之功效，为了纪念他，便称此运动为凯格尔。它是一种物理治疗，由病人主动式的收缩运动来强化骨盆底肌肉，达到加强尿道括约肌的力量，增加尿道阻力的目的。,凯格尔运动方法,1.确定肌群位置 一般来说，通过控制排尿可以感觉到骨盆底肌群的位置。另一个更简单的办法是：想象在公共场所，你不得不要控制自己“放屁”的欲望。你会缩紧肛门附近的肌肉，也自然包括阴道四周。你会感觉到以肛门和阴道为中心的肌肉向上向内拉，这群肌肉就是骨盆底肌肉。,凯格尔运动方法,2.
18、收缩肌肉（瞬时运动） 收缩肌肉20次，每次保持1秒钟，完全收紧后缓缓放松。放松时身体保持自然状态，不要强加任何外力。开始时每天做两组，每组20次，然后逐渐增加为每天两组，每组75次。,凯格尔运动方法,3.收缩肌肉（持久运动） 收缩肌肉，心中默数3下，放松。然后让肌肉收缩愈来愈紧，从2秒、4秒、6秒、8秒到10秒。使每一次收缩度达到你可行的最高点，之后慢慢放松，休息10秒，重复再做。开始时每天做两组，每组20次，然后逐渐增加为每天两组，每组75次。如果你希望变得更强，请进入第四步。,凯格尔运动方法,4.推动肌肉 收缩运动结束后，肌肉放松，然后慢慢绷紧小腹，推动肌肉向下运动。注意不是挤压。如果能把
19、以上四步有效的结合起来，两个月以后，骨盆底肌群的能力就可以大大改善。随着锻炼时间延长，锻炼计划可以改为每星期34组，每组150次收缩运动。,凯格尔运动方法,5.运动的全程，照常呼吸、保持身体其 它部份的放松。可以用手触摸腹部， 如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌 肉为错误。,何时不能进行凯格尔运动,月经期；阴道有感染；性生活刚刚结束；有严重子宫脱垂。,报告显示，这种运动可使50-70%的患者症状改善或消失。在家中或平常任何时间都可以做。如平卧、步行、乘车、坐办公桌时，可以不定时的自我做这项运动练习。骨盆底肌肉运动如同执行减肥运动一般、须持之以恒，这样效果才会显著又持久。,护理诊断,1.焦虑2.舒
20、适改变 护理措施（一）一般护理1.热情接待和引导病人就诊，协助病人做好检查前的准备。2.嘱病人保持外阴清洁干燥，勤换内裤。,（二）病情观察,严格记录排尿时间、次数。（三）对症护理 1.按医嘱坚持盆底肌肉锻炼 2.用药 多选-肾上腺受体激动剂。但此药可使BP增加。高bp者常用丙咪嗪、麻黄碱等。绝经后伴尿道萎缩者，排除性激素禁忌者，可用性激素补充治疗以提高-肾上腺受体药物的治疗效果。,3.配合医生进行电刺激疗法,对中、重度盆底肌损伤及惊醒盆底肌锻炼有困难的病人。 电刺激疗法好于单独进行盆底肌锻炼。（四）心理护理（五）健康指导,结束语,对于尿失禁千万不可轻视，除需全社会重视外，更需要患者更新观念，而
21、不是“忍”，要敢于迈出第一步，及时到正规医院找专科医师检查治疗，因为美好生活毕竟要靠自己创造。,生殖道瘘病人的护理,生殖道瘘 尿瘘及粪瘘,女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿 道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。,定义,尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。患者常无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。 粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。,一、尿瘘,病因和发病机制1、产伤 主要原因（占90%）多因难产助产手术引起，有坏死型和创伤型。2、妇产科手术3、其他生殖系统晚期癌症、 TB、放射治疗、长期放置宫颈托,护理评估,（一）健康史询问病史
22、：难产、盆腔手术史，是否接受过子宫托的治疗。了解是否有肿瘤、TB、接受放射治疗等相关病史。（二）身体状况1.漏尿 是最主要的症状。,注意询问漏尿的特点，漏尿的时间与病因有关，胎头压迫软产道所致的坏死型尿瘘，多在产后37日开始漏尿；而手术造成的创伤性尿瘘，常在手术后立即出现漏尿。漏尿的表现形式因瘘孔的部位而不同 ，如常见的膀胱阴道瘘者通常不能控制排尿，若是膀胱内小漏孔则表现为病人取某种体位时漏尿。,2、继发感染,外阴皮炎、尿路感染 表现为外阴不适、瘙痒、尿频、尿急。 伴有膀胱结石者多有尿路感染，出现尿痛、尿急症状3、闭经 不少病人有长期闭经或月经希发。与精神因素有关。 4、妇检 见外阴出现湿疹，
23、溃疡（表浅），可明确漏孔的部位、大小及周围瘢痕情况，并注意观察尿液自阴道流出的形式。,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查1亚甲蓝试验2、靛胭脂试验3、膀胱镜检查4、肾显象5、排泄性尿路造影,护理诊断,1.皮肤完整性受损2.社交孤立3.自我形象紊乱 护理目标1.住院期间病人外阴炎得到控制。2.病人了解漏尿引起的身体变化，并增强治愈的信心。3.病人逐渐恢复正常社交。,护理措施,（一）一般护理1.鼓励病人饮水 饮水可稀释尿液、自动冲洗膀胱，从而减少酸性尿液对皮肤的刺激，缓解和预防外阴炎，减轻不适,3000ml/d。2.取适当体位有些妇科手术后所致的小瘘孔的病人应留导尿管，并保持正确的体位，使小瘘孔
24、自行愈合。体位：瘘孔高于尿液面的卧位。,3.保持外阴清洁干燥 （消毒液坐浴）（二）病情观察（三）对症护理治疗1手术时间的选择 器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。,2、手术途径的选择 手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。 3术前准备 目的为手术创造有利条件，促进伤口愈合。4、术后护理 手术能否成功，术后护理是重要环节 （四）心理护理,（五）健康指导,1.对手术成功者按医嘱继续服用抗生素和雌激素2.对手术失败者保持外阴清洁，帮助病人择期手术。护理评估,二、粪瘘,病因分娩时胎头长时间阴道后壁及直肠受压，造成缺血坏死是形成粪瘘的主要原因度会阴撕裂，修补后直肠末愈合，或会阴切开缝合不
25、当导致直肠阴道瘘长期放置子宫托不取出癌肿晚期破溃或放疗不当，均可发生粪瘘。此外,护理评估,（一）健康史（二）身体状况直肠阴道瘘孔较大者，多量粪便经阴道排出，稀便时更是持续外流无法控制。若瘘孔极小，且粪便成形时，阴道内可无粪便污染，但阴道内不时出现阵发性排气现象，若为稀粪时则由阴道流出,诊断,一般均有明显病因大的直肠阴道瘘能直接窥见瘘孔瘘孔小者只见到颜色鲜红的小肉芽样组织小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊,护理措施,治疗压迫坏死造成的粪瘘，应等待36个月，炎症完全消退后再行手术术前3日进少渣饮食，1：5000高锰酸钾液坐浴12次。口服诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌，手术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。术后应保持局部清洁，会阴擦洗Bid；进少渣饮食4d，药物控制45d不排便，术后第5d po.缓泻剂。,预防,产时注意缩短第二产程，避免第二产程延长注意保护会阴，避免会阴度撕裂缝合后常规肛查，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重缝。避免长期放置子宫托不取。生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和操作技术,
