1、遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,1,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题,2,急性冠状动脉综合征(ACS),急性冠状动脉综合征(ACS)：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀完全或不完全闭塞性血栓形成,3,ACS连续疾病谱,不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。,4,ACS临床分类,5,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要
2、问题,6,为什么需要抗血小板治疗,血小板在ACS中的核心作用血栓形成过程的始动因素炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子白血栓(血小板+白细胞)：可逆的，血栓形成早期阶段-NSTE-ACS红血栓(血小板+白细胞+纤维蛋白+红细胞)：血栓形成的最终结果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再闭塞与再灌注交替出现,7,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗行PCI术的ACS患者抗血小板治疗未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题,8,什么是PCI手术成功？,残余狭窄6个月,PCI成功：不仅冠
3、状动脉造影和操作的成功，更重要长期维持临床获益,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,9,PCI成功的阻碍持续存在血栓形成风险,A,B,C,D,24小时发生率：0.6%,数天数周发生率：6.4%,12个月发生率：615%,1年发生率：20%,急性支架内血栓形成,亚急性支架内血栓形成,支架再狭窄晚期支架内血栓形成,因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B,10,支架血栓形成是严重并发症，需积极预防,控制临床情况（控制血糖、肾功能和心功能障碍）充分的抗血小板和抗凝治疗；,氯吡格雷,阿司匹林,GP I
4、Ib/IIIa受体拮抗剂,抗血小板药物的作用机制,11,-阿司匹林-,PCI术前,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,12,*出血高风险患者，支架术后初始阶段75-100mg/d低剂量阿司匹林（IIa类推荐，证据水平C),PCI术后二级预防,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,-阿司匹林-,13,-氯吡格雷-,负荷剂量氯吡格雷（I类推荐，证据水平A）,PCI术前,阿司匹林禁忌患者，PCI术前至少6h 300mg负荷剂量氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（IIa类推荐，证据水平C),2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,14,PCI术后二级预防,2009年中国经皮
5、冠状动脉介入治疗指南,-氯吡格雷-,15,氯吡格雷阿司匹林，显著降低PCI术后心血管事件，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002; 288(19): 2411-2420,16,-血小板糖蛋白ba受体拮抗剂-,*如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等,PCI术前,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,17,-联用华法林-,PCI术后二级预防,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,18,小结-行PCI术的A
6、CS患者抗血小板治疗,PCI术促进血小板激活、血栓形成，导致PCI围术期不良心血管事件PCI术后由于基础疾病进展，PCI局部病变处血栓形成等，不良事件风险仍高合理抗血小板治疗，对PCI预期效果和改善预后有重要意义阿司匹林氯吡格雷显著降低PCI后心血管风险,19,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗行PCI术的ACS患者抗血小板治疗未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题,20,非血运重建的ACS患者概述,定义：因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACS患者无需血运重建的低危患者没有
7、正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影冠脉造影发现冠脉病变不严重冠脉造影发现病变严重，但拒绝或不能进行血运重建,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,21,中国的现状: 多数ACS患者未接受PCI治疗,仅约1%的医院配备ACS急救设施每年新发冠心病75万例，现有心肌梗死患者296万。2008年，仅18万ACS患者接受介入治疗,张安玉等.中国慢性病预防与控制. 2005;1(13):1-3. 吕树铮 等. 中华心血管病杂志. 2010; 38(7):629-632,76%,76%ACS患者未接受PCI,76%,PCI,2
8、2,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,Runlin G, et al. Heart published online . 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,未接受PCI的ACS患者不都低危,CPACS研究：20042005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者,2/3ACS高危患者用保守治疗,GRACE危险评分,23,未接受PCI的ACS患者风险很高，需规范治疗,Steg PG, et al. Am J Card. 2002; 90: 358-363,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.02
9、2,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,24,国内用双联抗血小板治疗现状亟需改善,TREAD study interim report.,TREAD研究：中国未接受PCI的ACS患者院内双联抗血小板不充分，出院时迅速下降,25,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识应需而生,国内外大型临床登记试验均发现：多数ACS患者，尤其高危者未接受血运重建，而应采取积极药物治疗未接受PCI的ACS患者未遵循指南用药抗血小板治疗不规范，使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低制定共识的目的规范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗,2009年急性冠状动脉
10、综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,26,-阿司匹林-,ACS患者拟行CABG术前不停药；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,27,-氯吡格雷-,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,28,氯吡格雷阿司匹林显著降低未接受PCI患者心血管事件发生率，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 * 共1
11、2562名患者，其中7985名患者为非血运重建 Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 358(7): 527-533,Bhatt DL, et al. Am Heart J 2004; 148(2): 263268.,29,-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-,出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,30,小结-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗,国内3/4的ACS患者未接受PCI治疗 未接受PCI的ACS患者70是中高危，再发心血管事件风险很高
12、阿司匹林+氯吡格雷 显著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件风险,31,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题特殊人群抗血小板治疗避免药物相互作用出血评估及处理,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,32,特殊人群抗血小板治疗 -老年人,治疗决策个体化65岁老年人同样从阿司匹林+氯吡格雷治疗中获益急性期抗血小板药物负荷剂量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林剂量不超过100mg,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009年急性冠状动
13、脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,33,特殊人群抗血小板治疗-肾功能不全患者,肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据：肾功能不全患者需调整阿司匹林，氯吡格雷剂量 规范评价肾功能。严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）患者应减量,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,34,特殊人群抗血小板治疗-肾功能不全患者,肾功能不全临床分级,轻度：CCr 6090ml/min中度：CCr 3060ml/min重度：CCr 75岁 女性 肾功能不全 高血压 贫血 PCI,出血危险因素,45,预防出血的措施及
14、处理,对每位患者评价出血风险避免UFH与LMWH交叉使用根据体重和肾功能调整抗栓药物剂量如无特殊适应证，PCI后停用抗凝剂轻微出血：不中断积极治疗，适当处理严重出血：停用/中和抗凝及抗血小板治疗输血对预后有不良影响：个体化决定，血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白8g/L不宜输血,46,出血的处理,轻微出血者继续抗栓药物治疗严重出血者停药，并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如要立即纠正抗血小板作用，需输注血小板，建议剂量为12个单位 (机采血小板每200 ml含2.51011个血小板)输血适应证：血液动力学异常(低血压)或
15、贫血。严格掌握输血适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB80 g/L时，暂不输血,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,47,出血的处理抗血小板药物消化道损伤的处理,停用抗血小板药物 发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险个体化评价 某些患者（如ACS和近期行PCI的患者），停用抗血小板药物增加血栓事件风险,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,48,出血的处理抗血小板药物消化道损伤的处理,1. 停用抗血小板药物,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,49,出血的处理抗血
16、小板药物消化道损伤的处理,1. 停用抗血小板药物,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,50,出血的处理抗血小板药物消化道损伤的处理,2. 替代治疗,3. 消化道损伤的治疗,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,51,出血的处理抗血小板药物消化道损伤的处理,4. 急性消化道出血的治疗,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,52,出血的处理抗血小板药物消化道损伤的处理,5. Hp根除治疗,2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,53,小结-出血评估及处理,预后不良与出血严重程度相关出血增加病死率最重要机制之一是停用抗血小板药物，导致缺血事件复发预防出血与降低缺血事件同样重要抗栓同时注意评估和预防出血危险 (如症状、体征) ，重视消化道出血的不同处理方法,54,结 语,血小板对ACS进展起到关键作用，参与ACS病理各个环节遵循指南规范抗血小板治疗是进一步改善ACS预后的重要途径个体化治疗，使得临床获益最大化阿司匹林氯吡格雷，显著降低ACS患者再发心血管事件风险,55,谢谢！,56,
