1、1浅论医疗机构病案管理的法律规制病案是一种专门档案，同时，每份病案内容又为每个特定患者所专有，也就是说患者是病案内容的权利主体。目前，随着我国法治建设的逐步完善，病案的属性已从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，成为医疗纠纷诉讼中重要的法律证据，是划分责任的基础性、关键性村料。 然而，由于以往在医案管理工作中缺少从法律角度的考虑，导致在医疗纠纷诉讼案件中不断暴露出所存在的严重缺陷，如立法观念滞后、病案内容不真实、规定粗陋不严密、缺乏可操作性、监管不力、责任不明、处罚不到位，等等。因此，如何将法治理念、规范纳入到病案管理的轨道，刻不容缓。 通过对 12000 份病案的分析研究，我们认为：病案质量不
2、高、内容不完整、病案内容不真实是较为普遍存在的问题，已失去其法律效力的严肃性和权威性，应引起高度重视。在实际工作中，这些问题主要表现在以下几个方面： 1、病案在书写、编辑等形成过程中内容不完整、质量不高。在医疗过程中，病程记录、会诊纪录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、手术记录、抢救记录等等，通常都没有实时记录，往往靠事后回忆补录。因此，造成关键信息（如时间、生命体征等）的缺失，或造成院方对同一事实（如抢救措施、重要症状、重要体征等）的医疗记录与护理记录自相矛盾。 22、医生、护士、患者的代替签名或伪造签名。按照病案签字的规范要求，医生、护士签名者必须有执业资质，患方的签
3、名应当是患者本人签名，若非患者本人的其他患方人员签名必须有患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件。 病历书写规范规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医学生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。但由于医生普遍存在重医疗轻记录，特别是缺乏法律意识的原因，造成病历由实习医学生、试用期医务人员书写成为现实中的普遍现象，并且代替、仿冒签名的现象也屡见不鲜。同样，由于种种原因，患方的签名或患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件等资料，在患者出院后仍未取得的现象也不少见。更有甚者，院方有时为应对卫生行政部门的工作检查，采取仿冒患者
4、签名的办法来达到病历的完整性的要求。这种做法，不仅失去了医务工作的真实性、严肃性和科学性，而且工作程序违规，更是导致病历丧失其法律效力的直接原因。 3、医患沟通记录格式化、简单化。 “医患沟通”是新形势下医患关系新模式的具体要求，主要体现“以病人为中心”的服务理念，尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权、健康权等权利。但是，在具体工作实践中，由于医务人员的服务意识和法律意识的差异或淡漠，导致医患沟通内容格式化、简单化。客观上医生少病人多，主观上缺乏重视，导致医生与病人主动沟通不够，患者的知情权、选择权难以落实，医患双方的签名也就经常空缺，形同虚设。 4、病历档案管理手段简单、相对落后。根据病
5、历管理要求：医疗机3构应该对患者的病历保存至少 30 年。长期以来，病历管理局限于病历的搜集、装订、编目、登记和保管，缺少深入的开发利用。实际工作中，一个病人往往有多个住院编号（有几次住院就有几个不同的住院编号） ，并存放在不同位置。同一个病人同一种疾病，住在不同医院也有不同的住院编号，林林总总，难于查找，病历的珍贵价值得不到体现和充分利用。加之医院硬件条件跟不上，受病历储存空间和储存环境的限制，病历档案的破损、霉烂时有发生。 产生上述问题的原因是多方面的，如对病案的形成过程、使用、保存、利用等环节缺少刚性的约束，没能建立起有效的监督机制。但其根本原因，笔者认为还是缺乏严格的法律规制。 目前，
6、只有国务院颁布的 2002 年 9 月 1 日起施行的医疗事故处理条例 （以下简称条例 ） ，以及 2010 年 7 月 1 日起施行的中华人民共和国侵权责任法 （以下简称责任法 ）两部法律、法规中，涉及到病案管理。 条例第十条和责任法的第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历档案。患者要求查阅、复制前款规定的病历档案的，医疗机构应当提供。明确了医疗机构填写、保管、提供病历档案的义务。但是，随着医患关系日趋紧张，立法本身的局限性越来越突显，主要表现在： 首先，由于制定相关行政规章的过程中，医患双方
7、地位不平等，导致现行的法律法规体系中，医患双方的地位不平等。立法活动是一种最高层次的利益博弈，而在制定政府规章过程中，代表患者利益的主体缺4失。制定政府规章的主体是政府部门，无庸讳言，在有关病案规章制定的过程中更多的是考虑到如何维护医院的利益，而患者利益的诉求却没有代表。即医患双方地位的不均等，造成其内容上的不平等。因此，其结果必然是患者在病案形成及其利用的游戏规则中，利益得不到有效保护。 其次，现行关于病历档案法律规定中对医院病历档案管理缺乏严格约束。一是前款规定的病历档案，并不是患者病历档案的全部。二是没有对医疗机构保证病历档案真实、完整的责任作出详细具体的规定。三是没有明确医疗机构或医务
8、人员篡改、隐匿、销毁病案资料应负的法律责任和具体的惩处条款。四是对违规行为责任不明。 条例第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历档案。实践中，若发生上述事件，终究是医疗机构或政府买单，医务人员很少为此负责或代价低廉。对病历造假者（单位和个人）法律惩罚或经济制裁失之以宽、失之以软，则上述问题无法彻底解决。 再次，患者的主体地位被弱化，权利保护不到位。一是在现行政府规章中，患者对其住院病案享有的权利不完整。 条例及责任法等均未从正面规定患方对住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等客观性病历档案以外的“主观性病历档案” ，即会诊纪录、上级医师查房记录、病程记录、疑难
9、病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，是否有权查阅或复制。 病历管理要求只是规定在发生医疗事故争议时，医务科（处）应当在患者或其代理人在场的情况下封存上述主观性病历资料。封存的病历，由医务科（处）保管。对5于在诊疗活动中产生的病历资料，患者所拥有的只是在“合理限度内”的查阅和复制，而那些恰恰是比较真实、完整记录医务活动、疾病诊疗过程的档案，恰恰能较全面地、严肃地体现医疗质量、医务水平、医德医风、医疗规章制度落实等主观性原始病历档案，作为“权利主体”的患者却不能了解或知晓，不能查阅或复制，进而无从了解在诊疗活动中，患者是否得到良好的医疗服务，是否得到正确的、及时的治疗，是否受到不必要的损害。若有损害
10、，医疗机构及其业务人员有否过错，损害与过错是否存在因果关系。二是在实际工作中，患者作为弱势方，一旦利益被侵则很难维权。主观性病历档案是患者维权所需要的重要文字证据，医院从维护自身利益的角度考虑，必然要限制患者对病案的使用。在这种情况下，当患者需要查阅病历时，却往往难于获得相关病历档案。 医疗机构不提供主观性病历档案，是对患者的侵权行为。2002 年 4月 1 日实施的关于民事诉讼证据的若干规定第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。举证责任的规定，
11、使在诊疗过程形成的病历档案成为人民法院判决医疗纠纷时重要的书证材料。但是，与患者个人利益密切相关的主观性病历档案，患者却不能查阅或复印、无法知晓。应该说，这种行为对患者已构成侵权。早日修改条例和责任法 ，赋予患者对“主观性病历档案”的查阅权和复制权，有利于医疗机构及医务人员对上述病历存在问题的重视及改正，同时也将大大提高医疗服务质量和减少医疗安全隐患。为此，提出以下对策： 61、修改完善现行的法律法规，确保患者能获得真实完整的病案资料，切实保护患者的权益。病历是医疗工作的全面记录，客观地反应疾病的诊断、治疗及其转归等整个医疗过程，储存了患者该次住院的全部医疗信息。其信息是患者将来可能再次就医时
12、重要的参考资料，不应区分客观性、主观性病历档案，患者取得完整的病案资料应得到法律的支持。加强对医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历档案的法律制裁，严肃追究当事人和领导的责任。 2、建立有效的监督管理机制。卫生行政主管部门要修改完善病历书写规范 、 病历管理要求等规章制度，制定统一的技术标准，强制医院利用现代电子信息技术，建立病案形成过程全程可查、修改留痕的电子数据库，以保证病案的真实完整。 3、统一制定病人住院编号的规则。可借鉴全省或全国通用的医疗保险号码，每次就医时加上适当的前、后缀，并能设置密码，既相对保密又能信息共享，提高病案管理的信息化水平，充分实现病案的档案价值。（作者单位：南京医科大学第二附属医院病案科）
