毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 民族 免冠照片 出生 年月 入党 时间 籍贯 身份证号 毕业 班级 学号 党籍 状况 正式党员 预备党员 手机 家庭 电话 微信号 电子 邮 箱 QQ 号 通讯 地址 国（境）内 国（境）外 国（境）内第一联系人 姓名 （与本人关系） 单位 职务 办公电话 手机号 电子邮箱 国（境）内第 二联 系人 姓名 （与本人关系） 单位 职务 办公电话 手机号 电子邮箱 留学国家 - 留学学校（院系） 留学起止时间 （年 /月） 留学方式 公派 /自费 原 组织关系 所在 党支部名称 原 组织关系 所在 党支部负责人姓名、电话 申请 保留组织关系 起止时间 （年 /月） - 党费交纳截止时间 本人 申请 （本人签名） 年 月 日 原 组织关系所在 党支部意见 签字： 年 月 日 院（系）级单位党组织审批意见 签字（盖章）： 年 月 日 学校 党委组织部 门 意见 签字（盖章）： 年 月 日 保留组织关系期间所在党支部名称 负责人 姓名、电话 注：此表一式三份，正反面打印，本人、院 （ 系 ） 级单位党组织、 学 校党委组织部门各 留存 一份。
