1、亳州市城区排水设施 PPP项目市场测试 参与者反馈表 各潜在社会资本方： 非常感谢各位社会资本方参加亳州市城区排水设施 PPP 项目市场测试，为更好的了解贵方关于本 PPP 项目实施方案的反馈意见及后续双方就相关问题能达成初步一致，烦请各位填写下列参与者反馈表，谢谢。 单位名称 公司地址 联系人 联系电话 单位性质 央企 地方国企 民企 外资 合资企业 其他： 行业类型 工程承包商 财务投资人 专业医疗机构 其他： 注册资本 资产负债率（ 2016 年末） 总资产 净资产（ 2016 年末） 净利润 银行存款余额 公司资质 公司信用等级 AAA AA A 其他： 交易边界条件（若贵方最终成为本
2、项目中选社会资本方，拟接受的边界条件） 参考财金 2015 21号文政府补贴公式，拟接受的最低合理利润率（不包含施工利润） 拟接受的最低合理利润率为： 拟接受的折现率 （参考安徽省一般政拟接受的折现率下限： 府债券利率） 拟接受的年均运营收入下限 拟接受的年均运营收入下限为： 拟接受的年均运营成本上限 拟接受的年均运营成本上限为： 拟接受的最大工程结算下浮率 按安徽省工程结算定额下浮： 拟接受的合作期限内政府方补助金额下限 合作期限内，拟接受的社会资本方资本金内部收益率下限 是否将组成联合体参与本项目；若为联合体，则联合体成员数量及类型（施工方，财务投资人，医疗机构、设计单位等）做出简要说明 本项目的融资方案，融资成本 详细介绍如何保证项目顺利融资，如何控制融资风险 医疗项目投资运营经验及业绩 （项目公司需要负责医院的运营管理） 拟引进的医院管理团队的竞争优势 拟引进的核心医疗团队的竞争优势 运营期间，如何保证医院公益性做出说 明 药品耗材、医疗器械，由亳州市卫生和计划生育委员会按照公立医院规定，进行统一采购。请给出合理意见 项目公司股权结构，项目合作期限，政府方出资代表不参与分红（超额收益分红除外）。请给出合理意见 其他意见或建议（针对本项目采用 PPP 模式实施您更好的意见或者建议） 单位名称（盖章）： 日 期：
