1、 常州市 特种作业人员 考试申请 （体检） 表 编号： 姓 名 性别 身份 证号 1 吋照片 粘 贴 处 作业类别 准操项目 学 历 联系 手机 初训 复审 换证 初领日期 工作单位 (税号或统一社会信用代码 ) （ 请 带好 开票资料， 正确填写单位全称，必要时加盖公章 ） 相 关 材 料 身份证 原件 、复印件（ 1 份） 初训必须提交 初中及以上 毕业证 原件 、 复印件 （ 1 份） 复审 必须提交 从事本工种无安全事故证明 并上交 操作证 （ 到期前 2 个月内 申请 ） 声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 本人签名： 日 期： 初 训 情 况 课 程 学
2、时 课 程 学 时 理论考 试成绩 实操考 核成绩 详见课程表 复训情况 理论考 试成绩 培训日期 培训机构 意 见 初 训 _ 复 训 _ 换 证 _ （工作人员签名） 填表 说明： （ 1） 申请人必须具备 初中及以上学历（危化操作工必须具备高中学历） ； （ 2） 如实填写上半部分，并贴好近期 1 吋照片 去县（区）级以上医院体检； 体检可到 常州市第一第七人民医院、区人民医院、 区 疾控中心 ； （ 3）凭体检合格的登记表，于开班第一天 8:30（仅限上午） 到培训地点办理报名交费手续。 常州市安全生产宣传教育中心 地址： 钟楼区 运河路 188-1 号 联系电话： 8325 5000
3、 体 格 检 查 表 一、特种作业人员体检基本标准 身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在 0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上； 2、从事登高架设作 业人员无高血压； 3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。 3、经县 区 级 （含） 以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。 四、声明 本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期： 血 压 / mmHg 医生签名： 内 科 心脏 腹部 医生签名： 肺部 其他 眼 科 裸视力 左： 右： 医生签名： 矫正视力 左： 右： 辨色力 左： 右： 耳 鼻 喉 科 听力 左： 右： 医生签名： 医 院 体检中心 意 见 盖 章 年 月 日 (体检 结论不能空白 )
