1、,中 枢 神 经 系 统 感 染治疗,北京协和医院感染内科,中国医学科学院北京协和医学院,刘正印,化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎颅内脓肿脊髓局限性感染颅内静脉血栓性静脉炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎病毒性脑炎,中枢神经系统感染-概述,狂犬病脊髓灰质炎神经系统慢性病毒感染真菌性脑膜炎原发性阿米巴脑膜炎脑型疟疾钩端螺旋体病脑膜炎型弓形虫性脑膜脑炎莱姆病性脑膜炎,细菌性脑膜炎,病原学治疗原则,给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%90%，特异性为97% ；革兰氏染
2、色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3,原则,尽可能依据细菌培养及药敏试验结果,选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素合应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他况，综合分析来估计病原菌，选择有效的抗菌药物治疗。,原则 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。 宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。,流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在
3、体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。,部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,抗生素透入脑脊液的情况,易透入,炎症时达有效浓度,炎症时达一定浓度 不易透入,二性霉素B多粘菌素类林可霉素克林霉素酮康唑,万古霉素氨基糖苷类耐酶青霉素类第一代头孢菌素头孢哌酮酮康唑800mg,氯霉素磺胺药甲硝唑异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶,青霉素氨苄西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星环丙沙星亚胺培南帕尼培南美罗培南,头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头
4、孢唑肟头孢吡肟头孢匹罗氨曲南磷霉素,成年患者抗菌治疗方法,致病菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌单核细菌增多性李斯德菌无乳链球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌,推荐治疗万古霉素+三代头孢三代头孢氨苄西林4或青霉素氨苄西林4或青霉素三代头孢（A-）三代头孢（A-）,备选治疗美洛培南（C-）、氟喹诺酮类3（B-）青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南复方新诺明、美洛培南（B-）三代头孢1（B-）氯霉素、头孢吡肟（A-）、美洛培南（A-）、氟喹诺酮类头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟,喹诺酮类、复方新诺明1头孢曲松或头孢噻肟；2如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；3加替沙星或莫西沙星；4应考虑联合氨基糖苷
5、类,细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程,致病菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌无乳链球菌需氧革兰阴性杆菌*单核细菌增多性李斯德菌,疗程（天）77101414212121,对症治疗,降温, 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。,细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义,其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反
6、应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。,否血培养和腰穿STAT3地塞米松4+ 经验抗菌治疗5 6,是血培养STAT地塞米松4 + 经验抗菌治疗5,头部CT检查结果阴性,CSF结果支持细菌性脑膜炎做腰穿是继续治疗1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。2. 或脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。3.STAT：立即，应紧急干预。4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。5.见表4。6. 取得CSF后应立即给予地塞米松
7、和抗菌治,怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,中枢神经系统MRSA感染的治疗,疾病,成人推荐剂量,其他治疗,万古霉素IV(B)、利奈,唑胺PO/IV(B)、TMP-SMX IV(C)或万古霉素+利福平(B),CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(A),脑膜炎脑脓肿、硬脑,膜下积脓、硬脊膜外脓肿
8、海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症,外科切开引流评估(A)感染邻近部位或脓肿切开引流(A),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,预后不良,不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。,病毒性脑炎,对于病毒性脑膜炎目前尚无针对肠道病毒的特异性抗病毒药物；也无治疗虫媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑
9、膜炎病毒感染的特异性药物。肾上腺皮质激素 ：能抑制脑部炎症，降温，抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前主张早期。、短程用于重症患者。单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷(acyclovir)，剂量为每次10mgkg，溶于100ml溶液于12h内滴完，每8h 1次，10d为1疗程。阿糖腺苷(adenine arabinoside，Ara-A)520mgkg，静滴，1d，510d为一疗程，早期应用。干扰素：5ml肌注，1d，疗程视病情而定，早期应用。,CMV中枢神经系统感染,首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注 2日，14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注
10、1日。对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸90mg/kg ivgtt Bid，2周后改为120mg/kg Qd治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无效或复发病例联合应用更昔洛韦5-10mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。,对流行性乙型脑炎重点在于高热的处理抽搐的控制呼吸衰竭的抢救支持治疗对症是重点。,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎危重指标,有明显的精神神经症状脑脊液压力：300mmH2O脑膜炎WBC：20/ul脑脊液蛋白：2000mg/L脑MRI或CT：有脑实质受累脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性有中枢神经系统之外受损,临床表现, 结核菌素皮试 脑脊液抗酸杆菌结核杆菌D
11、NA血或脑脊液T-SPOT-TB,诊断,治疗,治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（体重50kg）或600mg/d 12M，PZA1.5g/d（体重50kg ）或2.0g/d 2M，EMB 15mg/kg 2M。我国INH 600900mg/d，PO。糖皮质激素：Dex 10mg iv，35周后减量，总疗程812周。泼尼松30m
12、g/d， 46周后减量，总疗程8 12周,British Infection Society guidelines for thediagnosis and treatment of tuberculosis of thecentral nervous system in adults and children.,J Infect. 2009; 59(3):167-87,真 菌 性 脑 膜 炎,临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展更为缓慢；多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人；脑脊液变化与结脑类似；诊断依赖病原学检查；
13、治疗较困难。,隐球菌性脑膜炎,显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的,脑脊液的印度墨水染色标本,颅内高压的处理,颅内压增高是指在病人侧卧位时开放颅内压力,200mmH2O, 反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF, 腰大池置管引流 侧脑室引流：, 脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍,然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊,液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而,反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。,腰穿前一定要排除其存在占位性病变,颅内高压的处理,中枢神经系统念珠菌病,通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经常是颅脑外科手术后的
14、并发症（特别是有脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有脑实质的脓肿！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。,中枢神经系统念珠菌病,中枢神经系统曲霉菌病,The weight of evidence supports voriconazole as theprimary recommendation for systemic antifungal therapy ofCNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, orLFAB are recommended for patients who are intolerant orrefracto
15、ry to voriconazole (B-III).There are few data supporting the use of echinocandins as asingle agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.Surgical resection of lesions may be the definitive treatment andmay prevent serious neurological sequelae. Surgical resection oflesions that would not result
16、in worsening of neurological deficitsalso may improve outcome。Reversal of any underlying immune deficits is paramount forsuccessful outcome of CNS aspergillosis.,备注,无论那一种中枢神经系统的感染，至今美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。局部给药应尽量避免,许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反
17、应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统,弓型虫病脑炎,首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100 mg，此后每日5075mg，每日1次维持）+磺胺嘧啶（每次1.01.5g，每日4次），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上；次选治疗为增效联磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），疗程同前；不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600 mg静脉给药，每6小时给药1次，联合乙胺嘧啶；为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日1020 mg；维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/日，联合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mg q6h。,艾
18、滋病与弓型虫病脑炎,弓形体病-治疗前后,中枢神经梅毒,水剂青霉素：18002400万U，q4h，ivdrip连续1014天；普鲁卡因青霉素240万U/d，肌注连续1014天。同时丙磺舒每天2g，分4 次口服。上述常规治疗后继以卞星青霉素240万U肌注，每周一次，连续3次。青霉素过敏者，推荐头孢曲松2 静脉滴注，连续10 14天。,中枢神经系统莱姆病,阿莫西林0.5 qid、或多西环素0.1,bid或头孢呋辛(头孢呋辛酯)0.5bid口服。中枢神经系统病变，应先用头孢曲松2g/d、或头孢噻肟2g,q8h、或大剂量青霉素240万u,q4h静脉注射，待症状缓解后再改为口服制剂。一般疗程为24周，持续感染者，必要时也可应用第二疗程。对莱姆病后综合征，再继续应用抗生素也不会有效果。治疗中约有10%20%出现雅-赫反应，宜及时注意处理。,
