1、 1 慈善组织公开募捐资格 申请 书 一、基本情况 1.慈善组织名称： ； 住所及邮编： ； 2.组织类别： 基金会 社会团体 社会服务机构 3.统一社会信用代码： ； 4.设立登记日期： ； 认定为慈善组织日期： ； 5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：是 否 6.业务主管单位： ； 7.工作联系人： ， 职务： ； 8.联系方式 : 固定电话 ， 手机 ； 传真 ； Email 或 QQ 号： ； 9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）： ； 10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：是 否 时间： ， 地点： ， 2 议题： ， 出席理事人数： 名 ， 占全体理事会成员比例：
2、 ； 11.是否首次申请：是 否 12.申请理由： 二、内部治理情况 1.理事会成员构成及关系： 理事长（会长）： ，专职 兼职 在本组织职务： ； 本组织现有理事： 名，理事名单： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 ； 来自同一单位理事： 名，分别是： 、 、 、 、 、 、 、 ， 占理事会成员比例为： ； 上述理事来源单位： ； 理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资关系 、 共同对外投资或者其他重大影响）的组织的理事： 名，分别3 为： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 ，占理事会成员比例 ；
3、上述理事来源单位： ； 请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形： ； 理 事 会 成 员 相 互 间 具 有 近 亲 属 关 系 的 理 事 名 ， 分 别为： 、 、 、 、 、 ； 请具体描述上述理事的近亲属关系： ； 由 非 内 地 居 民 担 任 的 理 事 ： 名，分别为： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 ；占 理事会成 员比例 ； 2.法定代表人： ，是否为内地居民：是 否 在本组织担任职务： ； 3.秘书长专（兼）职：专职 兼职 专职工作人数 ： ； 4.有 无监事或成立监事会： 有监事 人， 成立了监事会， 监事名单： ； 5.会员（代表）大会、理事会召开情况： 4
4、章程规定会员（代表）大会 年召开 次， 申请前两年召开情况： 年 月召开 届 次 会议， 年 月召开 届 次 会议； 章程规定理事会每年召开 次， 申 请前二年召开情况： 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 ； 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 ； 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 ； 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 ； 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 ； 年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：现场 通讯 。 三、运作和接受监督情况 1.是否依法履行纳税义务：是 否 税务登记证号： ； 2.申请前二年
5、慈善活动支出和管理费用情况： 年 ,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比例 ； 年 ,管理费用支出 元，占当年总支出比例 ； 年 ,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比例 ； 年 ,管理费用支出 元，占当年总支出比例 ； 3.是否参加了社会组织评估：是 否（如选否，不需选择评估等级） 评估等级 : ；有效期至： 年 月 日 4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告（参加年检） : 年，是 否； 年，是 否； 年度检查结论： 年，无 合格 基本合格 不合格 年，无 合格 基本合格 不合格 5.是否履行信息公开义务： 是 否 6.是否被纳入异常名录： 是 否 请列出具
6、体情形： 5 ； 7.申请前二年是否受到过行政处罚：是 否（如选否，不需填写以下四项内容） 行政处罚时间： 年 月 日 行政处罚种类： ；实施机关： ；违法行为： ； 8.其他需要说明的情况： 本组织现申请公开募捐资格。本组织保证慈善组织公开募捐资格申请书内容真实、准确、完整、有效，承诺符合慈善组织公开募捐管理办法第五条规定的所有条件，不存在申请前二年被纳入异常名录的情形，绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为，并承担由此引起的一切法律责任。同时，本组织保证按照慈善法 、慈善组织认定办法及慈善组织公开募捐管理办法等相关法律法规规章，以开展慈善活动为宗旨
7、，不以营利为目的，在章程和业务范围内开展公开募捐活动，妥善管理使用捐赠财产，并定期向社会公开。 法定代表人（签字）： 慈善组织（盖章）： 年 月 日 6 慈善组织公开募捐资格申请书填报说明 1. “ 住所及邮编 ”应填写能够收到邮件的正确地址和邮编 。 2. “设立登记日期”和“认定为慈善组织日期”应按照“ 年、月、日”的格式填写。 3. 没有业务主管单位的，填写“无”；有业务主管单位的，应填写完整，明确具体联系机构、部门。 4. “本组织门户网站”是指处于运行活跃状态的网站、官方微博、微信或移动客户端。 5. “申请公开募捐资格的理事会”应召开现场会，一般不进行通讯表决。 6. “理事会成员
8、构成及关系”中“在本组织职务”应填写 理事长（会长） 、法定代表人在本组织担任的所有职务， 包括但不限于理事长、会长。 7. “理事会成员相互间具有近亲属关系”中“近亲属”包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 8. “法定代表人签字”应由法定代表人本人手签。 9. 提交该申请书时，应同时提交以下材料： （ 1） 本组织前二年注册会计师出具的财务审计报告，包括年度慈善活动支出和年度管理费用的专项审计；（ 2）加盖本慈善组织印章 的会议纪要；（ 3）有业务主管单位的，出具业务主管单 位同意的证明材料；（ 4）本申请书未尽事宜可以另附说 7 明 ，并加盖本组织印章。
