1、某县级市医疗保险管理局 关于 2018 年工作总结及 2019 年重点工作计划2018 年，在市委市政府的正确领导下和达州市医保局的精心指导下，及全市广大医保工作者的共同努力下，从实际出发，以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，较好地完成了上级下达的各项目标任务，同时又保障了全市广大参保对象的基本医疗需求，对促进我市经济发展，维护一方稳定，构建幸福美丽万源作出了应有的贡献。为更好的总结经验，有序推进工作开展，现就 2018 年工作总结及 2019 年重点工作计划汇报如下：一、基本情况今年是城乡居民基本医疗保险整合的开局之年，我局充分准备，多形式、全方位宣传发动。不断创新宣传方式，借助新
2、闻媒体，电视台、微信公众平台、“互联网+”等多种平台以及采取下乡入户讲解、发放宣传单等传统方法，广泛宣传城乡居民医保政策内容，印制宣传单 5 万份，通过定点医疗机构、乡镇、村社干部，发放到居民手中，把 2018 年城乡居民医保政策变化宣传到位，切实提升群众的知晓率和满意度，充分调动广大城乡居民参保的积极性和主动性。 二、主要工作开展情况 1.基金支付情况：截止 2018 年 11 月 30 日，我市医保基金共支付 259213303.61 元，其中城乡居民基本医疗支出：181639527 元，补充险：8140587.16 元；职工基本医疗：61967854.29 元，补充险：912776.41
3、，生育险：6552558.85 元。 2.严格医疗巡查制度：以“查出问题、强力整改、维护正常的医疗支付秩序、确保医保基金安全”为目的，成立巡查领导小组，下设四个小分队，今年 4 月份对全市 62 家医疗机构、58 家药店展开为期 1 个月的巡查，对存在问题进行了严格筛查，对存在问题的医疗机构出具稽核整改通知书并责令限期整改。 对 22 家定点医院发出蓝色预警，采取约谈主要负责人、通报等方式提前预警，责令限期一个月内改正并书面向市医保局提交整改报告。 3、开展医保基金专项检查：按照万源市委、政府的统一安排部署，2018 年 8 月 20 日至 2018 年 9 月 30 日，市医保局对万源市 4
4、8 家乡镇卫生院医保基金使用情况进行了专项检查，累计检查住院病人 726 人、345 种药品或耗材的购销存情况，涉及医疗总费用 2038560 元，其中违规住院病人 339 人，药品、耗材购销存数量不符251 种，违规医疗费用 126817.54 元。 对违规的 8 家乡镇卫生院予以暂停结算；待整改验收后恢复。 以扣代缴违规医保基金。在本次检查中，对查明的违规医保基金与对应的定点医疗机构结算时，直接扣减收回相应基金，并入医保基金专户。 4、开展医保基金交叉检查：根据达州市人力资源和社会保障局安排部署，2018 年 9 月 12 日至 9 月 20 日，达州市交叉检查开江组一行 5 人赴万源开展
5、医保基金专项检查，对反馈的问题市医保局积极行动、迅速处理，根据市委、政府主要领导批示精神，现处理如下。 此次共检查万源市民营定点医疗机构 6 家、社区卫生服务中心 1 家、乡镇卫生院 3 家，共抽查住院病人113 次，违规人次 110 人，经万源市人社局组织相关人员核查，违规费用合计 41825.54 元。 （一）严格落实医保基金管理政策，追回违规医保基金 41825.54 元。 （二）按照万源市定点医疗机构服务协议规定，对太平镇社区卫生服务中心、华大中西医结合医院、大众医院、民生医院、仁合医院予以暂停结算，约谈主要负责人；康达医院、八台中心卫生院、青花中心卫生院、博爱医院、铁矿乡卫生院给予蓝
6、色警告。 5.严控医疗报销稽核：严格申报、审批，调查和追责制度，要求单次住院费用五万元以上、外伤、存疑的需提供住院病历；县域内定点医院外伤住院费用一万元以下的由定点医院收取外伤发生地乡镇医保办调查表和调查笔录后自行核查、医保工作人员初核、分管领导或主要领导复核后报销、市医保局抽审，若出现违纪违规行为由所涉定点医院自行负责；县域内定点医院外伤住院费用一万元及以上的由定点医院收取乡镇医保办调查表和调查笔录后分批次集中提交市医保局核查，90 日内办结；县域外外伤住院费用市医保局在收取受伤地村（居）委会和务工单位相关证明、乡镇医保办调查表和调查笔录、患者提供的住院资料后在户籍地能够核查清楚符合报销的以
7、调查为准，不能核实、患者有异议、大额住院的视情况采取户籍地乡镇和村社公示、安排人员到外伤发生地调查，原则上六个月内办结。1-11 月，经稽核调查不予报付事故情况 46 起，挽回基金损失 81 万元。 6.我市城乡居民医疗保险大病保险试行“一单式”服务：由医保局按规定先行支付，上级部门招投标结束后，按程序保险公司结算。城乡居民医疗保险报销力争提速到每周支付一次，协调相关金融机构采取加密快捷支付；仅存审核结算单和银行账（卡）号；达州市内万源市外定点民营医院（签订协议管理的机构）必须实行联网结算。定点医院通过资料上传网络、市医保局网上审核后、医疗机构提交住院发票、住院记录、用药清单、打款单、身份核实
8、单及其它应予提供的资料复核后按程序拨付报销资金。 三、脱贫攻坚开展情况 1.加强组织领导、制定脱贫规划，成立了由支部书记、局长苏述福同志任组长，张新同志任副组长，赵均、张晓斌、李永豪同志为成员，派驻该村第一书记为联络员的脱贫攻坚领导小组，形成了“一把手”负总责，分管领导专门抓，驻村第一书记具体抓的工作机制，更新2018 年建档立卡贫困户帮扶档案，结合社会保障、救助等帮扶政策措施，进一步巩固 2017 年脱贫成果。 2.打造联合支部共同体。进一步加强医保局党支部与向家河村支部的联系，指导向家河村支部开展好“三会一课”等党内活动，联合开展党员活动日 4 次，为该村党员干部上党课，宣传解读惠民政策，
9、严格落实市委、政府脱贫攻坚要求部署，每月按时召开爱心帮扶日活动，协助村支两委对“两室一阵地”进行日常维护，对村委缺少的相关办公设备、体育器材协调补充。 3.加强走访慰问巩固脱贫。加强对脱贫户的走访慰问，对照“一超、两不愁、三保障、三有”指标，一经发现临界指标及时巩固提升，坚决制止返贫现象的发生。对现有的 5 户 14 人未脱贫户，加大帮扶力度，及时了解生产生活情况，结合“爱心帮扶日”活动，形成帮扶走访台账 11 本，督促 2018 年实施的易地搬迁户建设进度，目前该村 2018 年易地搬迁户主体已经全部竣工。 4.充实驻村力量巩固脱贫。根据中共万源市委组织部关于转发的通知（万组通201853
10、号）文件精神，原下派的第一书记任期已到，申请轮换，我局严格对照轮换条件，着眼脱贫攻坚大局，继续坚持把担得了责、干得成事、政治素质好、作风扎实、不怕吃苦的优秀干部作为选派对象，重新择优选派了联系村第一书记，进一步充实了驻村帮扶力量。 四、开展“大学习、大讨论、大调研”活动 组织全体干部职工开展了为期 11 天的“大学习、大讨论、大调研”学习活动，主要内容：一是集中学习了万源市委关于在全市开展“大学习、大讨论、大调研”活动的实施方案文件精神；二是各科股室集中学习了各类医保政策，切实做好医疗保险政策宣传和落实，加强与各定点医疗机构沟通，促进我市医保业务工作提速增效；三是我局结合此次学习活动就如何开展
11、好今后工作提出了几项举措。 五、存在问题 1.工作量大，人员编制少；2.部分基层干部的认识还有待提高，宣传发动工作仍留有死角；3.定点医疗机构较多，辖区内共有 61 家定点医院，二级医院 3 家，民营医院 6 家，乡镇卫生院 52 家。医疗机构较多,监管难度大。4.部分医疗机构因存在滥检查、过度治疗、诱导服务等行为，造成医药费用不合理增长导致参保患者利益受损现象。这些问题和不足，需要在今后的工作中认真加以克服和解决。 六、2019 年重点工作计划 1.以学习贯彻十九大精神为契机，以服务民生为目标，加强政务中心服务窗口建设，不断强化管理和优化服务，统筹推进各项工作实现新发展。 2.采取过硬措施，确保各项任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。二是继续加强部门联动，强力推进工作进度，确保提前超额完成任务。 3.加大对全市医保网络信息系统的建设。 4.加大两定机构的监管力度，创建规范、优质、高效服务，一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，加大处罚力度，直至取消定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费，虚假医疗费等违规行为的发生，三是把好审核关，防止基金浪费与流失。四是增强服务意识，提高办事效率，让全市参保人员享受更优质的医疗保险服务。 万源市医疗保险管理局 2018 年 12 月 3 日
