1、膝关节骨性关节炎的“阶梯”治疗,广东省中医院二沙岛医院 骨科 许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫,二沙岛膝关节学校,定 义,骨关节炎（Osteoarthritis)又称 增生性关节炎 老年性骨关节炎 退行性骨关节炎 肥大性关节炎应称 膝关节病较确切，与炎症所致的 疾病相区别。,骨关节炎发病机制,流行病学,30岁开始软骨退变10%55岁出现临床症状1/8男:女为1:2发病率与年龄性别，职业，遗传有关，病残：在美国50岁以上是仅次于心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。,病因病理,原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。 1年龄：2损伤和过度使用；3肥胖：4遗传；5其他：,病 理,
2、OA的病理是以软骨破坏为因，继发骨组织增生，骨赘形成为果，最终出现关节疼痛、肿胀，活动障碍，甚至僵硬等临床表现。,1、软骨变化,关节软骨是玻璃样软骨再生能力随年龄增长而下降。正常情况下磨损与再生维持平衡，用同位素测定： 表层无再生能力 深层有再生能力但个体不同 深层变化能力有异，因而虽在同一环境，同一工种，OA发生率不一。,膝关节软骨退变（IV期），刨削后可行微骨折技术修理,物理 机械 软骨细胞损害软骨下骨折年龄 软骨基质中拈多糖分泌 纤维成分 韧性，耐磨度下降， 软骨 细胞损害,2、骨质的变化,表层软骨磨损深层钙化软骨增生，周围血管入侵活跃新骨形成，（骨刺及软骨下骨板微密）在应力作用下，新骨
3、多沼肌腱，韧带，关节囊生长。负重区软骨下松质骨反复受压，骨小梁萎缩，吸收，产生囊性变。其内为关节液或纤维组织。,3.滑膜的变化,早期无变化晚期-增生，增厚，绒毛状改变关节囊 纤维化。渗出-关节肿胀纤维性变-关节活动受限软骨成片脱落-关节游离体（交锁）,分 类,根据有无局部原因存在原发性OA-年龄、性别、体质、工种。继发性OA-畸形、骨折后、结核病后。,临床特点,1、原发性 A、多发生50岁 B、受累为多关节，多部位，一活动 量大 负重多为多见。2、继发性 A、年龄在40岁左右。 B、局部多有病变历史，范围较局限。,主要症状,A、疼痛可持续性或间歇性顿痛或刺痛，休息可缓解，活动加重。B、关节活动
4、受限早期胶着现象，稍活动有好转过久又出现疼痛。不能在一个体位停留过长时间，必须经常转换姿势。C、常感乏力，有滑落感，关节不稳。,D、有游离体出现-交锁症。E、易轻微外伤-关节出血，肿胀数周后 自行缓解。F、骨赘刺激（压迫）神经，脊髓出现相 应症状。,检 查,A、关节增大，滑膜增厚，积液，浮膑 Tera（+）。B、关节主动及被动均受限，在本人允许 范围内无不适，超过一定范围则出现疼痛。 C、扪及捻发音或磨擦音。D、晚期可出现关节畸形。,E、 x光片-间隙变窄，骨赘形成软骨面不平，囊性变或致密性改变，骨质出现废用性疏松，关节半脱位现象。F、血尿常规基本正常，抗“o”（-）。 SR少数病人升高。,X
5、_RAY所见:,诊 断,依据：1、年龄 50岁以上。2、病史 注意职业及外伤史。3、疼痛特点 时好时坏，活动加重，休 息减轻。4、局部无病因。5、化验基本正常。6、x光片 。,全膝关节OA,膝关节OA（侧位）,骨关节炎治疗的目的,缓解疼痛及相关症状减轻关节僵硬及肿胀维持关节功能减少病残/提高生活质量,目前为止，骨关节炎的确切病因还不清楚，现有的治疗措施基本上都是改善症状，而不能阻止病情的发展。,患者教育（信息，自我管理）患者自理项目（关节炎基金会自理项目）个体的社会支持（电话）降低体重：减轻疼痛，改善功能。锻炼：运动疗法：力量训练和有氧运动，水中运动；集体化运动比在家里独自锻炼好。理疗原地运动
6、,骨关节炎的一般治疗,骨关节炎的一般治疗,8.增加肌力的活动9.协助行走的工具10.恰当的鞋子11.侧高的鞋垫12.拐杖13.理疗14.保护管节和省劲的措施15.协助日常生活活动的辅助工具,1. 口服药物对乙酰氨基酚23G/天；对肝/肾功能损害；消化道风险太大，主要是改善疼痛（目前争议）镇痛抗炎类 阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，诺松 选择性COX2抑制剂：昔布类药物：塞来昔布celecoxib传统NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水盐酸药物其他单纯镇痛剂,骨关节炎的药物治疗,软骨体护类 硫酸葡萄糖胺，维骨力，盐酸 氨基葡萄糖葡立曲马多鸦片类：中/轻度疼痛，副作用：恶心，便秘， 旋晕维生
7、素E其他营养补充药物骨吸收抑制剂：雌激素与阿仑磷酸钠,骨关节炎的药物治疗,2. 关节腔内给药皮质激素（14周内效果好，不能多用）透明质酸（412月评价）？,骨关节炎的药物治疗,透明质酸钠：人体机油，就象机器要上机油一样。注射后8周评价，效果可。,药物选择,3. 外用药 布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水杨酸盐,临床治疗（OARSI 指南更新）,一般治疗 1、解除病因：正确诊断前提作好解释工作。2、保护关节：充分休息，减少有损害的运动。,科学养护关节，享受健康生活,减少可能增加关节负担的不合理运动，避免不良姿势。适当减肥，减轻关节负荷。进行不增加关节负荷的有氧锻炼，如游泳、骑
8、车、散步等。开展关节功能训练，如关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节的最大活动度；肌力训练，如直腿抬高进行股四头肌锻炼和髋关节外展肌群的训练；天气变化时注意关节的保暖，避免久居潮湿环境。以上6点归结为一句话：避免或减轻关节磨损。而避免或减轻关节磨损最主要就是改变运动方式，选择恰当的锻炼方式。,3、物理治疗：A、热疗-缓解疼痛，减轻僵直。B、非负重下活动关节-维持关节活动功 能，加强关节周围肌肉力量。C、被动活动关节-避免关节僵直。4、药物治疗5、外科治疗,外科治疗:关节镜的应用,膝关节,1.骨性关节炎,游离体摘除，射频气化清理术关节腔灌洗与清理术有争议，主要是适应症问题。,外科治疗:关节镜及微
9、创清理术的应用,膝关节,1.骨性关节炎,髁间窝成形术,-在理论上有两种方法 Overview,刺激关节软骨软骨再生与修复技术。移植修复 。,（一）刺激关节软骨再生与修复技术,骨髓刺激术（Marrow stimulation techniques）：软骨下骨钻孔、磨蚀关节成形术和微骨折成形术(Microfracturing technique)。,股骨髁软骨损伤,关节镜下行微骨折术,1、骨髓刺激术Marrow stimulation techniques,骨四，32床，抗美援朝医生，70岁,Articular cartilage injury,Arthroscopic micrefracture
10、s,修复效果与缺点 About microfracture,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on sm
11、aller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory-,Steps of the microfracture technique. Left: Damaged cartilage is removed. Center: Awl is used to make holes in the subchondral bone. Right: Healing response brings new, healthy cartilage cells.,Mosaicplasty type osteochondr
12、al autograft transplantation procedure.,Autologous Chondrocyte Implantation (ACI),Autologous Chondrocyte Implantation (ACI),Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)，自体骨软骨移植,软骨细胞培养后支架植入的方法掌握在极少数公司手里。如：美国的Genzyme 公司MACI；澳大利亚2000例/5500例。费用贵13万23万人民币。,自体软骨细胞培养，再植入,异体骨软骨移植 术前CT扫描及X片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。(CT
13、evalution) 2.cm骨软骨破坏面，深约1.21.5cm.,先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损。,Harvest,Implantation,胫骨高位截骨术/股骨髁上截骨术 -妈妈的就是最好的？ 手术适应证：年龄55岁，体形无肥胖，要求活动量大，术前活动度：屈曲达到90，屈曲挛缩15，内翻10，单间室关节炎，膝关节稳定性好。,2018/7/15,二沙岛医院骨科,做马赛克技术时要注意下肢力线的纠正！,病例，19岁，男性，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15，胫骨平台前倾畸形13,2018/7/15,二沙岛医院骨科,术前膝关节MR示：右膝内侧胫
14、、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变 图4 应力位过伸畸形明显,2018/7/15,二沙岛医院骨科,术后X片,术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。,力线纠正，才能提供稳定的条件。才能为软骨生长提供环境。,2018/7/15,二沙岛医院骨科,软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术,适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。,2018/7/15,二沙岛医院骨科,软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术,骨性关节炎的其他治疗,膝关节表面单侧置换,软骨变化，骨质增生,作全膝关节置换术.,外科治疗,费用：国
15、产42000元（假体15000元）；进口52000元（假体30000元，其他22000元，全包52000）,中医治疗,1肝肾不足主证：膝部酸痛反复发作，无力, 关节变形，或有膝内翻,或筋骨外移，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。方药：右归饮加减。,2肝肾不足，脉络瘀阻主证：关节疼痛，犹如针刺，痛有定所，固着不移，负重或劳累后则痛势增剧，骨节僵硬，屈伸不利，举动困难；形体消瘦，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉沉细弱或细涩。方药：补肾活血汤。,分型论治,分型论治,3湿热下注主症：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：四妙散加味。
16、 4风寒湿痹主症：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。方药：独活寄生汤加减。,其他疗法,中药离子导入法按摩治疗 药包法 针灸疗法 ：缓解疼痛有一定的效果 理疗如电磁疗法等 ：不推荐，可能无效。,熏洗法,方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。中药熏洗：使用金桂外洗方（组成：半风荷60 入地金牛60 生川乌30 生草乌30 宽筋藤30 海桐皮30 大黄18 桂枝18），用于关节炎后期关节强直拘挛，疼痛麻木等。借助药力和热疗综合作用于局部。,吃什么食物有帮助？,葛根？ 绿黄豆（青豆）？蛇？黄芪
17、？牛大力？山药？全蝎，蜈蚣？营养品？,预防与调理,提高目标人群对膝骨关节炎的认识,改善患者的生活方式,通过信息的交流,促进目标人群自愿采纳有利于健康的行为和生活方式,消除或减少膝骨关节炎的危险因素,从而预防疾病,使患者达到最佳的健康状态。适量运动，可保护关节,如游泳、打太极拳和步行等,尽量减少上下楼梯,以减轻膝关节的负荷。老年人多走路、晒太阳，不可过度负重；免受凉受潮、免久坐，尤其不宜长久屈膝大于 90；肥胖病人应减肥，以减轻负重，避免过多下蹲，座椅位置升高，如厕时使用坐厕；天气变化时注意膝关节的保暖。总之注意保持健康的生活方式有利于膝骨关节炎的病情缓解和控制。,If you have any questions, dont hesitate to contact me 许树柴 医学博士 广州市二沙岛:广州二沙岛医院骨科 510105 87351238-63621; 15918412212 E-Mail:,在南京大学医学院主办的骨关节炎会议上演讲,二沙岛医院骨科住院部： 020-87351238-63622 护士站,57，89， 131A路车；地铁五羊新城站转,Thank you !,祝您幸福安康！,吸烟对骨性关节炎有影响吗？,
