1、狂犬病的预防和处置,第1部分,了解狂犬病,RABIES,狂犬病是由狂犬病毒引起的一种动物源性传染病，人兽都可以感染，又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的人畜共患的急性传染病。多见于犬、猫、狼等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，亦可由染毒唾液污染各种伤口粘膜甚至结膜而引起感染。,RABIES,人对狂犬病毒普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率平均为1520（可高达70）；为病狼咬伤后的发病率较高，平均为50。发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，国内报告全程疫苗注射后的发病率为0.15，未注完全程者为13.93。,RABIES,本病在除南
2、极洲外的所有大陆均有报告，主要流行于东南亚、亚洲及拉丁美洲地区。发达国家由于对人和狗进行预防接种而使本病得到控制。,RABIES,RABIES,2008年全球狂犬病风险分布图（引自WHO网站）,2013年全球狂犬病风险分布图（引自WHO网站）,2001年亚洲国家狂犬病死亡人数,RABIES,我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年的年报告狂犬病死亡人数均在2400人以上，仅次于印度，居全球第二位；一直位于我国各类传染病报告死亡数的前三位。狂犬病的流行不但严重威胁人民群众的生命安全，而且造成了严重的心理影响和沉重的经济负担，不利于社会和谐发展，影响了我国的国际形象。,RABIES,1996年全
3、国狂犬病报告病例地理分布,RABIES,2000年全国狂犬病报告病例地理分布,RABIES,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,RABIES,RABIES,2009年中国狂犬病疫情分布图,病死率几乎100！,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野
4、生动物是主要的传染源。,RABIES,狂犬病传播途径,我国的主要传染源为病犬，其次为猫和狼。 近年来注意到流行区一些外观“正常”的犬、猫也可引起狂犬病。,RABIES,狂犬病临床表现的特征为恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。一旦发病，病死率几乎100，是世界上病死率最高的传染病。重在预防！,RABIES,狂犬病病原 狂犬病病毒,弹状病毒科(Rhaboviridae)、狂犬病毒属(Lyssavirus)未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状: 180 nm 75 nmRNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,RABIE
5、S,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,RABIES,狂犬病的传播途径,皮肤伤口和粘膜,呼吸道感染,经口感染,血、尿和乳汁,人与人之间传染，角膜移植,其它途径,RABIES,RABIES,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,亚非国家：病
6、例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,RABIES,我国狂犬病主要流行于农村，占总病例的50%70%左右。这主要是由于农村养犬普遍，而免疫覆盖率低。加上农户防范意识薄弱，被犬等动物咬伤后或因就医不便，或因昂贵的医疗费用而得不到及时的医疗救治，因此发病率大大高于城市。男性发病是女性的12.5倍，青少年及儿童发病多于成年（30岁以下的发病占68.83%）。,RABIES,儿童狂犬病的特殊性,亚洲每分钟就有1人死于狂犬病，其中50%为15岁以下的儿童。发病率高，病死率高。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤
7、后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,RABIES,狂犬病的发病机理,大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、 粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道狂犬病病毒不能侵入没有损伤的皮肤。,狂犬病的发病机理,嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒）， 而是在被咬伤的肌肉组织中复制通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行，通常不被感觉或交感神经末梢摄取,狂犬病的发病机理,狂
8、犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,RABIES,狂犬病的发病机理,人间狂犬病潜伏期从 5 天至数年（通常 2-3 个月，极少超过 1 年）如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后 1-5 天内死亡。,RABIES,临床表现,临床表现,潜伏期 前驱期 兴奋期或痉挛期 (急性神经症状期) 麻痹期（昏迷和死亡或恢复）,RABIES,潜伏期,Bear1等曾对法国、泰国、美国等13个国家的狂犬病病例进行统计调查，发现潜伏期大部分在1090天。中国文献报
9、道人类狂犬病的潜伏期集中在3090 天。超过1年的仅有1%2。主要的影响因素：,感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位,1、Bear G M,Bellini W J and Fishbein D B. Rabido viruses. In:Fields BN,Knipe DM,Eds. Virology,New York:Raven,19902、俞永新主编 狂犬病和狂犬病疫苗 中国医药科技出版社 2001,RABIES,无任何诊断方法,前驱期,前驱期一般为3天，较少超过4天1。 类似感冒的非特异临床表现 全身不适 倦怠乏力 食欲不振 低热、咳嗽 亦有恶心、呕吐、腹痛等 警示性
10、主诉：已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛，这种感觉从肢体远端向心性波及躯体的各部位甚至全身。,1、俞永新主编 狂犬病和狂犬病疫苗 中国医药科技出版社 2001,RABIES,急性神经症状期,情绪波动(激动/抑郁, 攻击性)恐惧发作(极度恐惧/恐水/恐光/怕风)自主功能障碍(瞳孔散大/发作性咽肌痉挛/呼吸困难/排尿排便困难/多汗流涎)瘫痪本期一般为13天,格林巴利综合症(进行性、上升性、对称性麻痹， 四肢软瘫) 伴有高热 叩诊肌群水肿（ 通常在胸部、三角肌和大腿） 尿失禁 不伴有感觉功能受损。 完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病约80%(犬、猫传播),麻痹型(哑型) 狂犬病约20%
11、（吸血蝙蝠传播）,RABIES,麻痹期,持续兴奋期过后，痉挛抽搐停止，患者反应减弱，迅速进入昏迷状态。昏迷618小时后患者会因为呼吸、循环和全身衰竭而死亡,RABIES,狂犬病的整个自然病程一般不超过 5 日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、 GBS 等相鉴别。,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和免疫球蛋白或抗血清，发生率可降到1%以下。,RABIES,狂犬病暴露者的伤口感染,导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染在 I
12、II 级暴露中，犬咬伤伤口大部分为撕裂伤（约 60%-76.5%）猫咬伤大部分为穿刺伤（约 85.3%）；,狂犬病暴露者的伤口感染,犬咬伤伤口平均感染率约 14.8%，容易引起化脓性软组织感染猫咬伤伤口平均感染率约 26.8%,容易引起淋巴管/淋巴结炎、丹毒等,狂犬病暴露者的伤口感染,手、 足部位的咬伤伤口感染率明显较其他部位要高,狂犬病诊断,临床诊断确诊诊断,WHO的狂犬病定义,病例具有急性神经性综合征（如脑炎），主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻痹综合征（如麻痹型狂犬病），如果没有重症监护支持，病人通常会在首发症状出现后 7-11 天内进行性发展为昏迷和死亡， 常见死因为呼吸循环衰
13、竭。,狂犬病诊断标准(ws 281-2008),3.1流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。3.2临床表现3.2.1狂躁型 狂躁型是我国最常见的类型。主要表现有：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。3.2.2麻痹型 麻痹型在我国较为少见。临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现
14、四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，然后里放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称“哑狂犬病”。,RABIES,狂犬病诊断标准(ws 281-2008),3.3实验室检查3.3.1 直接荧光抗体法(dFA)（见A1）或ELISA（见A2） 检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗原阳性，或用RT-PCR(见A3)检测狂犬病病毒核酸阳性。3.3.2细胞培养方法（见A4） 从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病病毒。3.3.3脑组织检测 尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法(dFA)（见A1）或ELISA（见A2）检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR
15、(见A3)检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法（见A4）分离到狂犬病病毒。,RABIES,狂犬病诊断标准(ws 281-2008),4诊断原则 根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。狂犬病的病原学、流行病学和临床表现参见附录D，狂犬病特异性抗体检测参见附录B。5诊断5.1临床诊断病例5.2符合下列任一项即可诊断：5.1.1符合3.2.1者。5.1.2符合3.1加3.2.2者。5.2确诊病例临床诊断病例加3.3.1、3.3.2、3.3.3中的任何一项者。,RABIES,狂犬病临床病例诊断,符合下列任一项即可诊断：A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；B.明
16、确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。,病 史,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,RABIES,狂犬病确诊病例诊断,临床诊断病例加下列任一项， 即可确诊:A.直接荧光抗体法(或 ELISA 法)：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性， 或用 RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性；B.细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；C.脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接
17、荧光抗体法或ELISA 法检测狂犬病病毒抗原阳性、 RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。,狂犬病患者的临床管理,狂犬病患者意识清醒，通常了解所患疾病的性质并且常常表现为极度地激动不安，特别是显著兴奋的时候。由于已经认识到通过接触传播病毒的风险，常将病人隔离。,狂犬病患者的临床管理,确诊为狂犬病患者应在合适的医疗机构内得到足够的镇静和护理，最好在单人房间，并且适当的身心支持。反复静脉注射吗啡或苯二氮苯二氮类镇静剂能有效缓解困扰狂躁型狂犬病患者的严重烦躁、焦虑和恐惧性痉挛。,狂犬病患者的临床管理,一旦诊断为狂躁型狂犬病，就应避免侵入性操作，患者应安置在独立、安静、避
18、风的环境接受治疗。鉴于绝大多数病例不可避免的死亡，一旦确诊，治疗应以减轻病痛为主，可以使用大剂量镇静剂（巴比妥酸盐累、吗啡），并且避免插管或生命支持疗法。,狂犬病的预防,第2部分,RABIES,暴露后预防暴露前预防,RABIES,狂犬病暴露后的处置依据,1、中国疾控中心 狂犬病预防控制技术指南（2016版）2、卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）3、卫生部狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）,RABIES,伤口的外科处置,暴露后处置有两个主要目标 预防狂犬病的发生； 预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。,卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）对暴露后处理的
19、指导原则,立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，2.破损皮肤被舔，3.粘膜被动物体液污染,III,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬，2.无出血的轻微抓伤或擦伤,II,确认病史可靠则不需处置 无需处理,符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物，2.完好的皮肤被舔,I,处置原则,接触类型,分级,RABIES,暴露程度,无,轻度,严重,中国疾控中心 狂犬病预防控制技术指南（2016版）对暴露后处理的指导原则,中国疾控中心 狂犬病预防控制技术指南（2016版）对暴露
20、后处理的指导原则,发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。（ 由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富）患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂暴露者属于III级暴露暴露于蝙蝠属于 III 级暴露WHO 及美国 CDC 均推荐的 10 日观察法不提倡在中国国内使用,尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）,预防免疫，越早越好,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症
21、状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,RABIES,狂犬病的免疫处理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,RABIES,暴露后处置流程,接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。 接种狂犬疫苗伤口处理 注射被动免疫制剂,RABIES,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理,RAB
22、IES,第一步：暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即、彻底 越早越好然后,用一定压力的流动的水、20肥皂水或含有弱碱性清洁剂的水强力彻底冲洗伤口，至少15分钟，重复15分钟以上；生理盐水将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸净。,用稀碘伏（ 0.025%0.05%）、苯扎氯铵（ 0.005%0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部,严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免I期缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已在伤口周围浸润注射至少2小时以后；需要应用抗生素
23、或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。,RABIES,狂犬疫苗的作用和用途 疫苗免疫接种后，可刺激机体产生抗狂犬病毒免疫力，用于预防狂犬病。,RABIES,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,WHO 推荐的暴露后免疫肌内注射程序包括 “5 针法”（ Essen 法） “2-1-1”程序（ Zagreb 法） “简易 4 针法”,RABIES,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,“5 针法”（ Essen 法） 第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂,RABIES,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,“2-1-
24、1”程序（ Zagreb 法） 第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）,RABIES,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,“简易 4 针法” 原“5 针免疫程序”减少最后 1 针的方法，即在 0、 3、 7、 14 天注射,RABIES,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,我国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5 针法”和“2-1-1”程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。,RABIES,第二步:暴
25、露后免疫 主动免疫：接种疫苗,第二步:暴露后免疫 主动免疫：接种疫苗,肌肉接种方案（上臂三角肌内，儿童也可注射于大腿前外侧肌内） WHO标准 5针肌肉接种方案,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,RABIES,狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用Vero细胞为细胞基质，可进行工业化生产，产量大，质量稳定，其安全性和效果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。,RABIES,Vero细胞狂犬疫苗的组成与性状 本品系用狂犬病固定毒(CTN-IV)适应株，接种于Vero细胞，培养后，收获病毒液，经浓缩制成。,RABIES,规格本品每安瓿为10ml。每次人用剂量10
26、ml至少含25IU，暴露前预防注射3剂为l疗程，暴露后治疗注射5剂为1疗程。,RABIES,接种对象凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别均应立即处理局部伤口(用肥皂水反复冲洗后再用碘酊消毒数次)，并及时按暴露后程序注射本疫苗；凡有接触狂犬病毒危险的人员的预防接种按暴露前程序接种。,RABIES,狂犬疫苗供肌内注射。 2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射； 2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射 禁止臀部注射。 使用前将疫苗振摇成均匀悬液。,RABIES,接种禁忌,狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）
27、。 即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键， 如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现， 可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射,第二步:暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的首次III级暴露以及野生动物咬伤的II级以上的暴露，患有严重免疫缺陷、长
28、期大量使用免疫抑制剂，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射人狂犬病免疫球蛋白等被动免疫制剂。 伤口流血无论在任何部位均提示严重暴露，必须注射人狂犬病免疫球蛋白,RABIES,特殊情况下的免疫,RABIES,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程间隔时间相应顺延注射。,RABIES,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如
29、何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,RABIES,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射人狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）,RABIES,特殊情况下的免
30、疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者全程注射狂犬病疫苗。,RABIES,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌
31、症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,RABIES,特殊情况下的免疫（4）,对曾经接种过狂犬病疫苗的一般患者再需接种疫苗的建议,1年内进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3 天各接种1剂疫苗。1年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应全程全程接种疫苗。三年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，于0天和3天各接种1剂疫苗。 进行过全程免疫，并且进行过加强免疫但超过3年，被可疑疯动物咬伤者，则应全程接种疫苗。,下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用人狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针
32、接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。,RABIES,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用人狂犬免疫球蛋白 人狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下以及免疫缺陷病人,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,RABIES,暴露前预防,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减
33、少所需疫苗的针次和剂量 不必使用人狂犬免疫球蛋白,RABIES,优点,暴露前预防目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人,RABIES,卫生部狂犬病暴露后预防处置操作指南（2007）,暴露前预防程序,D0,D7,D21（或28）,于上臂三角肌肌内
34、注射 幼儿可在大腿前外侧区肌内注射,RABIES,存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤得情况下，1年后加强1针，以后每隔35年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。,暴露前预防接种的加强,RABIES,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用人狂犬病免疫球蛋白,RABIES,告知原则,对于严重咬伤者、或伤人动物高度可疑时，无论如何都应该向病人告知预防狂犬病的各种手段，包括使用人狂犬免疫球蛋白。如果病人不愿意接受注射，应要求其在告知书上签字认可，以避免可能的法律纠纷。 狂
35、犬病暴露后处置工作规范（试行）要求医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展处置工作。,RABIES,如果向患者履行了告知责任，而患者未能按照医生建议处理，一旦发生狂犬病，责任在患者；如果医生未向患者告知，一旦发生狂犬病，责任在医生。,告知原则,RABIES,电子版报表,狂犬病人免疫球蛋白产品使用方法,RABIES,第3部分,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到
36、的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,RABIES,什么时候必须使用狂犬病人免疫球蛋白,所有首次暴露的III级暴露者患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂者头面部暴露的II级暴露者,RABIES,被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。 7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现， 此时再使用被动免疫制剂意义不大,被动免疫注射时机,狂犬病人免疫球蛋白 20IU/kg体重抗狂犬病血清 40IU/kg体重所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释（不超过3倍）,被动免疫注
37、射剂量,被动免疫注射部位,浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂,被动免疫注射禁忌,马抗狂犬病血清（ Equine rabies antiserum，
38、ERA）人源免疫球蛋白（ human rabies immune globulin，HRIG）,人狂犬病免疫球蛋白(HRIG) 是一种由经狂犬疫苗免疫健康献血员采血后，采集的狂犬病抗体效价较高的血浆，按低温乙醇蛋白的分离法制备并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白液体制剂，对于狂犬病暴露后的早期预防处置具有重要意义。,RABIES,人狂犬病免疫球蛋白 性状 ：为无色或淡黄色澄清的液体，可带乳光。药理作用 ：为高效价的狂犬病抗体，能特异地中和狂犬病病毒，起到被动免疫作用。,RABIES,人狂犬病免疫球蛋白的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射人狂犬病免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全
39、部用于局部。剂量： 人狂犬病免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重（每10kg1支）剩余的人狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将人狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后（最多3倍稀释）再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,RABIES,注意事项：,注射首针疫苗后7天内，仍应注射免疫球蛋白， 理由： 1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。 2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中的抗狂犬病 毒中和抗体水平可忽略不计。 3、狂免半衰期21天，血清半衰期14天,RABIES,注射方法和要求,浸润注射到各伤口周围 如果解剖结构可行，应按照推荐剂量将人狂犬免疫球蛋白制剂全部浸润注射
40、到各伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。,RABIES,注射方法和要求,具体操作 伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。避免从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口的基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边缘做12点6点方位注射（取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射），避免多次重复进针。,RABIES,注射方法和要求,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以
41、上躯干时： 注射于：暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧上臂三角肌。,RABIES,RABIES,适用于：头面部、颈部、上肢、上躯干部的咬伤注意：不能垂直进针同侧疫苗在对侧接种,注射方法和要求,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时： 注射于：暴露部位同侧大腿外侧肌群；疫苗接种于对侧上臂三角肌。,RABIES,RABIES,进针原则,根据咬伤部位的肌肉丰厚程度，斜向伤口方向进针注射,RABIES,多处伤口咬伤的处理顺序原则,先上后下（先处理距离大脑近端的伤口）先近后远（先处理心脏近端的）先重后轻,RABIES,注射剂量原则,肌肉丰富的地方，如四肢处，在药液充
42、足的情况下，单点给药时剂量可以加大，这样减少病人多次注射的痛苦；肌肉少、浅的部位，如头面部，无法单点大剂量注射，可以采用小剂量多点给药。,RABIES,常用的几种注射方法,RABIES,包围浸润法,在伤口周围多点注射多用于头面部单处伤口,RABIES,兼顾浸润法,多处咬伤的情况，在咬伤部位（几处伤口范围）中心注射，配合包围浸润注射。,RABIES,阻断浸润法,在伤口的近心端进行注射，配合包围浸润注射。,RABIES,包围浸润加阻断浸润法,多用于四肢和胸部,RABIES,狂犬免疫球蛋白注射后的冲洗,注射后将安剖瓶中无法吸出的球蛋白用注射用水稀释后，用注射器吸入后，折断针头，对准伤口冲洗。,RAB
43、IES,特殊部位咬伤后如何处理和注射,有些被咬伤部位无法直接注射，比如耳朵、睾丸、阴茎、肛门等原则：在离伤口最近的地方多点包围注射，尽可能多的用人狂犬病免疫蛋白冲洗伤口,RABIES,特殊部位咬伤后如何处理和注射,眼角周围或头部，睾丸，阴茎被疯动物咬伤该如何应用人狂犬病免疫球蛋白,RABIES,特殊部位咬伤后如何处理和注射,眼周围伤以及其它部位被疯动物咬伤，绝不能忽视对眼周围伤的局部处理，包括伤口冲洗和被动免疫的局部使应。因眼周围处于头面部神经末梢分布较密集，易伤及神经，且接近大脑，应特别对待，适当处理。,RABIES,特殊部位咬伤后如何处理和注射,如眼周围伤或睾丸，阴茎伤者，力争在伤后3小时
44、内用肥皂水清洗伤口，揩净。12小时内用免疫血清作局部浸润，根据解剖部位，无须用1/2的免疫球蛋白剂量，酌情用注射器将免疫球蛋白滴入伤口内，并酌情对伤口周围作浸润注射。,RABIES,RABIES,特殊部位咬伤后如何处理和注射,如无法作伤口周围浸润注射，亦可将盛有适量的免疫球蛋白的西林瓶对着伤口浸润片刻，让免疫球蛋白充分浸入伤处。,RABIES,肛门深处被咬伤后的处理,用一支或尽可能多的狂犬免疫球蛋白冲洗肛门将狂犬免疫球蛋白浸润滴入肛门深处内（因肛门不适合注射，粘摸丰富，滴入后吸收良好）,RABIES,注意：浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内！由于咬伤部位、伤口比较复杂多样，必要时请相关外
45、科、五官科、口腔科、眼科专业人员配合处理。,RABIES,犬伤案例图片,RABIES,多处头面部咬伤,RABIES,上肢咬伤,上下肢咬伤,RABIES,上肢咬伤,RABIES,下肢咬伤,胸部咬伤,注射狂免后伤口情况,狂犬病相关常见问题,RABIES,第4部分,是否注射过狂犬疫苗的狗就是安全的！人如果被这些狗咬伤可以不用注射疫苗？从安全情况考虑，建议还是接种狂犬病疫苗。,30年前被狗咬了用不用再打预防针？ 一般狂犬病的潜伏期在1年之内，确认是潜伏期10年以上发病的病例目前还没有报道。如果不放心的话也可以去医院接种疫苗。,狂犬疫苗接种的时间是0-3-7-14-28,如有时遇特殊原因不能严格按规定的
46、时间接种,这样会影响接种效果吗?0-3-7三针注射对免疫成功和产生中和抗体是致关重要的。应该尽量按照程序接种。14和28天的两针有数天的提前或延迟是可以接受的。,请问狂犬病在人与人之间的传染通过哪些途径?狂犬病人在潜伏期是否具有传染性? 人与人之间是没有传染性的，目前有报道移植狂犬病人器官被感染的病例。但被狂犬病病人的唾液或分泌物污染了破损伤口或者粘膜，就有感染狂犬病的风险存在，就应该及时处理伤口和接种疫苗。,人咬人需要打狂犬疫苗吗？正常人与人之间是没有传染性的。但被狂犬病病人的唾液或分泌物污染了破损伤口或者粘膜，就有感染狂犬病的风险存在，就应该及时处理伤口和接种疫苗。此外目前也有报道移植狂犬病人器官被感染的病例。,除了狗能传染狂犬病，其他温血动物是否也会传染狂犬病？温血动物也称“恒温动物”，具有完整的体温调节机制，能在环境温度变化的情况下保持体温相对稳定的动物。一般来说温血动物都可能携带狂犬病毒，WHO提示了一些高危动物：犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊、臭鼬等。在我国主要是犬、其次是猫。也见到一些病 人被其他动物咬伤，比如蝙蝠、马、猪、猴子、鼠、兔子、金丝熊、鸡、鸟、孔雀等，在狂犬病疫区，如被前六种动物致伤建议接种疫苗，如被后几种动物致伤如果 病人一再坚持，也可接种疫苗。,
