1、狂犬病预防策略和方法,铜川市人民医院急诊科吴慧锋,铜川闹市藏獒发狂咬伤12人 13岁女孩伤情严重,昨日清晨，一只流窜在铜川新区长虹路附近的藏獒发狂，12名路人被不同程度咬伤。记者在该市疾病预防控制中心了解到，目前12名被咬伤的群众已全部注射狂犬疫苗，其中1名学生因为伤情严重，仍在医院接受治疗。藏獒检测携带狂犬病病毒,1深入了解狂犬病2狂犬病的免疫预防狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋,内容,深入了解狂犬病,第1部分,内 容,狂犬病流行病学狂犬病病原学人类狂犬病的发病机理及临床表现狂犬病的诊断,狂犬病流行病学,来源：PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct; 9(10):
2、 e0004140,中国2011-2013年狂犬病分布,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,猫也可以传染狂犬病。,猫,狂犬病的传播,人类,在中国狂犬病的主要传染源,【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384,199
3、1年l2月14日患有狂犬病的2只疯狼内蒙古突泉县巨力乡和太和乡，咬伤15人，发病死亡5人。,狼,【题名】疯狼引起两次狂犬病调查【作者】王纯山 袁有【机构】内蒙古突泉县兽医工作站【刊名】中国人兽共患病杂志.1997,13(1).-56-56,【题名】鼬獾咬伤引发7例狂犬病【作者】李奕新 田建三 徐志春【机构】浙江省淳安县疾病预防控制中心，淳安311700【刊名】中国人兽共患病杂志.2004,20(12).-1103-1103,鼬獾,不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人
4、群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,狂犬病的易感人群和分布特征,狂犬病人的年龄分布,15岁以下儿童占发病数的50。,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,1.体形小不足以吓退动物,2.他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为,3.他们不能保护自己，难以逃离攻击,4.他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高,5.被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,开学第一课,狂犬病预防知识的宣传,狂犬病分子流行病学,弹状，
5、长100300nm直径75nm,狂犬病毒结构,中国狂犬病毒存在跨地域传播,狂犬病病原学,弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状: 180 nm 75 nmRNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,结 构,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，在PH 510时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬
6、液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；,不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。, 狂犬病发病机理及临床表现,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,临床表现,1 感染期 2 潜伏期 3 前驱期 4 临床症状 (急性神经期) 5 昏迷和死亡期,1 感 染 期,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病
7、毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,器官移植可以传播狂犬病,Robert Koch-Institut. Informationen zu den Tollwutbertragungen durch Spenderorgane. Epidemiologisches Bulletin 2005; (8): 69,2005年6个德国人接受了1个狂犬病人的器官，最终死于狂犬病,2 潜伏期,一般 20 60 天从暴露后数天到数年，差别非常大主要的影响因素,感染的病毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程度 暴露的部位,7-1
8、0天,10-20天,21-28天,1-3月,3-6月,6-12月,1年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天 1月内发病71% 3月内发病87%,3 前驱期,持续数天 非特异症状 不适 乏力 头痛 发热 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常,4 急性神经期,情绪波动(激动/抑郁, 攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约80%,麻痹型(哑型) 狂犬病,约20%,持续数天 两种类型,5 昏迷和死亡期,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为
9、昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡,狂犬病的诊断,狂犬病诊断,流行病学史+临床症状,入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在Negri 小体 脑组织标本中分离到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织,病 史,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬
10、伤或被唾液污染，无确切报道*,狂犬病诊断标准,3.1流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2 临床症状3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查3.3.1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核
11、酸阳性 。3.3.2细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。3.4病例分类3.4.1临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。,狂犬病的免疫预防,第2部分,内 容,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,狂犬病的免疫预防,暴露后免疫,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经
12、结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入中枢神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,暴露后处理的目的,最大限度降低伤口内病毒含量尽快提高机体抗狂犬病毒免疫的能力 处理越早风险越小,局部伤口处理效果,伤口内病毒含量降低无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？被动免疫制剂,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露 第二步: 确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理： 狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和 伤口严重的程度不同
13、，进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则)。,WHO 对首次暴露后处理的指导原则,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证 实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国国内使用。,来CDC接种疫苗的病人90%是III级暴露,出血就是III级暴露,免疫功能障碍者,免疫功能障碍的病人遭遇度暴露时，要按度暴露处理,暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即 然后,用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；,使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室
14、除非是动脉，否则延迟缝合伤口,暴露后免疫 被动免疫,III类暴露处理时要“三管齐下”首先伤口冲洗消毒再在伤口周围浸润注射被动免疫制剂最后接种疫苗,被动免疫制剂是什么？,狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被动免疫制剂理论上就是中和抗体,53,被动免疫制剂中和病毒的示意图,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs),安全区,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,56,被动免疫制剂在体内代谢图,为何使用被
15、动免疫制剂？,通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量延长潜伏期降低发病率,时间 地点 肇事动物 重伤人数 处理 死亡人数 死亡率1954 伊朗 疯狼 13 疫苗抗血清 1 7.7% 5 单用疫苗 3 60 1981- 中国 疯狼 26 疫苗抗血清 0 01982 3 单用疫苗 3 10017年间 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 单用疫苗 75 25- 苏联 22 疫苗抗血清 0 0 28 单用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中国医药科技出版社 2001年 p190-191,国内外抗狂犬病血清使用效果,在局部伤口内部和周围尽可
16、能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释10倍后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg
17、体重 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,结论：狂犬病人免疫球蛋白只有伤口浸润注射才有效，肌肉注射效果不明显！,狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗体观察（RFFIT),暴露后免疫 主动免疫：,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的
18、操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不详 5,【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384,参照WHO暴露治疗推荐方案的要求，则至少86的病例需要接种疫苗，45的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。,暴露后处理的实际情况,暴露后预防情况,【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050
19、【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384, 86,【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384, 45,【题名】2005年中国人间狂犬病流行特征及分析【作者】许真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【机构】中国疾病预防控制中心,北京100050【刊名】疾病监测.2006,21(7).-360-363,384,暴露后免疫失败分析,伤口未处理、未及时处理、处理不规范 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周
20、围或在伤口 周围浸润不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,患者，男，23岁，广汉市西外乡木千6社农民。于2007年1月20日被自家所养成年病犬咬伤左手食指，伤口较浅，长约23mm。受伤后患者自行用肥皂水冲洗伤口，未去医疗机构诊治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自觉犬伤伤口处发痒、左臂发麻、心慌、流涎等症状，2007年2月24日因“中枢性呼吸衰竭”死于成都市第十人民医院。,【题名】广汉市1例狂犬病死亡病例的调查分析与处理【作者】肖昌华 左强【机构】广汉市疾病控制中心,四川广汉618300
21、【刊名】四川省卫生管理干部学院学报.2007,26(2).-156-156,未使用疫苗和抗血清,患者，男，59岁，农民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬伤 级暴露，12日在村卫生室进行伤口处理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1针)，9月1日下午发病，9月3日就诊于铜陵市人民医院，确诊为狂犬病，9月5日死亡。,【题名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飞 方寄惠【机构】枞阳县疾病预防控制中心,安徽枞阳246702【刊名】中华现代临床医学杂志.2007,5(6).-569-570,未使用抗血清、疫苗接种程序不对，接种不完整,患者为68岁女性，家住广东省某市，2006年7月28日上午，患者在家乡被邻居
22、一犬咬伤头面部及双上肢，伤口较深，流血较多。患者在当地医院进行清创缝合术及伤口包扎处理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4针次疫苗后的第2d出现左上肢疼痛伴发热，继续出现上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。,狂犬病人免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围,【题名】麻痹型狂犬病1例报告【作者】梁超斌 何炳欣 杨国 梁飞琼【机构】佛山市禅城区疾病预防控制中心,广东佛山528031【刊名】中国热带医学.2007,7(6).-928-928,患者，男，52岁。于2006年6月1日7:30分因发热、呕吐、出汗
23、2天人院。既往24天前右手无名指被犬咬伤，清创包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00时患者呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。,【题名】麻痹型狂犬病3例报告【作者】肖际云 武京学【机构】河北省馆陶县人民医院,057750【刊名】中国社区医师：综合版.2007,9(2).-16-17,未使用狂犬特免,某男，66岁，2006年11月，到大兴区某市场赶集，在村边沟里发现1只流浪的小豺狗，遂将其带回家，在拿铁链子拴狗时被此犬咬伤左手食指和中指，2处伤口约35 mm，有渗血。患者立即自行处理伤口，挤出少量污血用清水冲洗，并到村医务室用碘酒涂抹伤处，几天后伤口愈合，未接种狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自觉伤
24、口处有异样感、麻木。1月31日上午l0时到北京佑安医院就诊，以“疑似狂犬病”收住医院进行对症治疗。31日下午3时许，无明显诱因出现见水后感觉窒息，2月1日凌晨2、3时许，自感见风后窒息，伴有吞咽困难，失眠，l2时许，出现恐风、恐水、流涎等典型症状，2月2日早6时，病人死亡。该病例为北京市2007年首例狂犬病病例，也是大兴区白1992年以来第1例狂犬病病例。,【题名】1例狂犬病死亡病例个案调查【作者】李冬梅 侯文俊 陈丽岩【机构】北京市大兴区疾病预防控制中心,北京102600【刊名】首都公共卫生.2007,1(3).-142-142,M0003,未使用疫苗和抗血清,湖北浠水一男性32岁患者，体重
25、75公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作伤口浸润注射。注射第4针时发病死亡。,上海51岁女性患者，野狗咬伤腿部，伤口清洗处理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4针疫苗时发病死亡。,2007年2月1日15岁男孩面部撕裂伤，伴眼角出血性损伤。伤口清洗、浸润注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作处理。3月6日发病，3天后死亡。,操作失误,误将注射用水当作疫苗注射给患者。误将乙肝疫苗当作狂犬病疫苗给患者注射。误将犬用减毒活病毒疫苗注射给患者。,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,清洁伤口,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征
26、时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,2007年3月31日疯狗咬伤4岁幼女家养犬经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病毒阳性。女孩头部及躯干上肢多部位严重咬伤,武汉市CDC正确、及时的救治后缝合伤口。经RFFIT检测，患者于注射狂犬病疫苗后第三天检出抗体，第14天抗体效价达到8.5 IU/ml，第28天达到45 IU/ml。已康复出院。,II暴露前预防,暴露前免疫的优点,保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 避免 使用抗狂犬
27、免疫球蛋白,目标人群,持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种 5-15岁的儿童被咬伤的风险高于普通人 儿童狂犬病发病的速度快于成人,暴露前免疫接种日程,基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加强: 有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行.对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作
28、人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。,暴露前免疫接种的加强, 再次暴露后的处理,既往免疫者的暴露后免疫程序,加强免疫不需要使用被动免疫制剂，只需要接种1-2剂。,下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可
29、靠； 免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。, 特殊情况下的免疫,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，
30、完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量,多点免疫（8点）？疫苗使用过程中注意事项？无EPI疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC无法对每一只动物接种兽
31、用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。,抗狂犬病毒抗体的检测,抗狂犬病毒抗体的检测,狂犬病伤口处置规范和世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法（MNT）快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。,狂犬病疫苗和免疫血清/球蛋白,第3部分,内 容,狂犬病疫苗的种类和历史 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 抗狂犬病血清和免疫球蛋白 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理,狂犬病疫苗的种类和历史,狂犬病疫苗的历史,Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗,Powel et al鸭胚疫苗,1885,
32、1911,1955,1960,1964,1965,1985,中国狂犬病疫苗的历史,Vero细胞进口冻干纯化疫苗,地鼠肾细胞纯化液体疫苗,Vero细胞国产冻干疫苗,鸡胚细胞进口疫苗,地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）,地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）,1930,1980,1993,1994,1999,2003,2004,Vero细胞国产液体疫苗,2005,提倡使用无佐剂疫苗,Vero 细胞纯化疫苗 (PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC)鸭胚纯化疫苗 (PDEV ),WHO推荐的狂犬疫苗,Vero 细胞纯化疫苗 (PVRV)纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)鸡胚细胞
33、纯化疫苗 (PCEC),我国现在使用的狂犬病疫苗,有关狂犬病疫苗安全性的几个问题,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,狂犬疫苗中添加剂安全性问题,人白蛋白:目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可
34、靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。牛血清：是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛病 （传染性海绵状脑病、B S E）。根据WHO最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。,WHO ：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997. 3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform En
35、cephalitis,抗狂犬病血清和免疫球蛋白,我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白,马抗狂犬病血清马抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白,被动免疫制剂种类,狂犬病人免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；精制抗狂犬病血清,狂犬病人免疫球蛋白,制备工艺（来源于接种于狂苗的人血浆，原料来源困难，制备高效价非常困难）优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,狂犬病人免疫球蛋白,抗狂犬病血清,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,制备工艺：
36、人用狂犬病疫苗免疫马匹制备，效价高,缺点有异源性有一定副反应使用前必须做皮试,抗狂犬病血清,精制抗狂犬病血清,Fc段,F(ab)2,胃蛋白酶消化,抗狂犬病IgG模式图,由于精制，副反应低,人免球和马抗血清的优缺点,人免疫球蛋白 马抗血清存在伦理道德问题 无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易来源受限 来源充足理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应 有过敏反应，甚至血清病 的风险价高 价廉半衰期21天 半衰期14天,目前我国被动免疫制剂使用情况,低于10%原因：不重视，不会，不敢，供应不能够保证，经济问题等风险,北京大学人民医院应用经验
37、,40%应用签字有部分过敏反应：没有住院治疗患者无一例过敏性休克,精制抗狂犬病血清,安全、有效、副反应1%、系统过敏性反应1/100，000副反应可控、可处理使用历史很长，安全性无容置疑,2006年5月18日浙江台州疯狗咬伤29人事件疯狗经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病毒阳性。29人均为III度暴露伤口，经伤口规范处理、狂犬病疫苗接种，使用狂犬病人免疫球蛋白作伤口浸润注射，所有人员全部存活至今。,狂犬病人免疫球蛋白应用实例,狂犬病人免疫球蛋白伤口浸润注射的操作,疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、
38、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格,关于不良反应的产生,局部反应（5%）红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退硬结：7天至23月淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至12周或更长全身反应（0.68%1.31%）发热：824小时，244872小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退特殊皮疹：57天出现，710天消退。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。,狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应,发热荨麻疹过敏性皮疹血管神经性水肿过敏性休克血
39、清病,抗狂犬病血清有哪些不良反应,如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良反应,狂犬病的预防控制,内 容,相关法规、条例和规范 病例报告与疫情处理 宿主动物监测 生物安全 免疫接种的管理 宣传教育,相关法规、条例和规范,中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病中华人民共和国动物防疫法1997年7月疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日第三章 疫苗接种第二十一条二十五条第五章 预防接种异常反应的处理第七章 法律责任中相关条款病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年11月不良反应检测条例狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】规范性文件关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部
40、、农业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月常规疾病监测的重点传染病之一全国狂犬病监测方案2005狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,病例的发现与报告,病例分类：临床诊断病例 、确诊病例病例报告医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后6小时内（城市）或12小时内（农村）填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后6小时内（城市）或12小时内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。,病人的管理与病房消毒,狂犬病人应严格隔离治疗病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得
41、转运至其它地点，以免扩大污染区域就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理,工作人员的防护,暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生物安全实验室内进行。操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣） ，使用一次性实验材料。实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。,狂犬病免疫接种的管理,根据疫苗流通和预防接种管理条例的规定，进行免疫接种须具备一定的条件，按规定规范进行。,免疫接种设施和人员
42、要求,房屋固定场所、最小面积的要求相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗存放区和资料档案区设备桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包伤口清创处理设备、接种器材和急救药品消毒剂人员中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序穿戴隔离衣、手套等防护用品,规章制度,张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序定期参加业务培训,疫苗及器材管理,一次性用品三证 (计量证、生产许可证、卫生许可证)齐全狂犬病疫苗进、销、存完整记录保证疫苗冷链储存和运输,疫苗免疫接种告知,内容应包括：A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应B、 预约接种时间、医生处理方法,狂
43、犬病暴露者门诊登记,狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写狂犬病暴露人群门诊登记表，了解暴露者的伤口处理和免疫接种情况。,操作流程,询问动物暴露史伤口处理询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫球蛋白填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名称、生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。接种后观察患者30分钟做好接种后疫苗和器材的处理及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。,宣传教育,目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从而降低发病 形式：可采用广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式主要内容：犬只的管理和免疫知识狂犬病的基本知识（危害性、预防等）暴露后处理知识学会暴露后自行简单处理方法，尽快就诊并接种疫苗和血清针对的重点人群青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等,
