1 安徽省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 照 片 籍贯 现住所 联系电话 既往病史 (本人如实填写 ) 1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病 5、精神病 6、其他 受检者确认签字： 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见： 签名： 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 身高 cm 体重 kg 医师意见： 签名： 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内 科 营养状况 医师意见： 签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 2 化验粘贴处 心电图 签名 ： 实验室检查 血常规 签名 ： 尿常规 签名 ： 转氨酶 签名 ： 若转氨酶异常，需 进一步明确诊断 签名 ： 仅限申请幼儿教师资格认定人员 淋球菌 梅毒螺旋体 签名 ： 滴 虫 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 签名 ： 胸部透视 签名 ： 若胸透异常， 则进行胸片检查 检查结果： 签名 ： 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日
