1、1,急性百草枯中毒的基础与临床,2,百草枯的理化特性与毒性,20%百草枯为蓝色溶液,对金属有腐蚀性。对人畜均有较强的毒性作用;人口服5-15ml可致死，病死0率高达8%以上;幸存者常遗留严重的肺纤维化，预后不良;主要损害肺、肝、肾等器官；对粘膜皮肤的刺激和腐蚀性损伤。,3,毒代动力学,空腹口服后约2h血药浓度即达峰值,一般经6-12h后消化道内的药物大部分已进入血液,并迅速经血液分布到全身，24h后血药浓度即已明显下降。组织中以肺脏和肾脏含量最高，肝脏次之，且维持时间较久。肺脏是其主要靶器官。在体内极少被降解，组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，主要以原型经肾脏排出，肠道可排出10%左右。,4
2、,发病机制,百草枯为一种电子受体，吸收入血后可分布于全身各组织器官，特别易富积于肺脏，被型、型肺泡细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。引起肺、肝、肾、心、胰等脏器细胞膜脂质过氧化，从而造成组织细胞损害 (实验研究数据显示:肺组织匀浆内丙二醛含量和钙离子浓度显著升高) 。口服者对消化道 还具有直接的刺激和腐蚀作用。,5,6,病 理,人摄入百草枯24h后，肺脏充血、水肿、出血、重量增加，胸膜面、膈面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有。组织学变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害, 以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，形成广泛的肺
3、泡炎病变；肺泡上皮变性脱落、坏死；肺泡腔内出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。,7,6天后，肺泡腔内渗出液开始机化，纤维细胞肥大，分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织，可见肺泡内纤维化图像。肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿，有空泡变性和灶性坏死。心肌细胞浊肿，有散在肌溶性坏死灶。肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。,8,临床表现,局部刺激腐蚀作用: 对皮肤粘膜有明显刺激作用。皮肤接触引起接触性皮炎，红斑、水疱或溃疡；眼接触后引起结膜及角膜灼伤；呼吸道吸入后可引起鼻出血等；口服后剧烈呕吐,口咽部烧灼感，口腔及食道粘膜红肿、疼痛、糜烂、溃疡、出血。,9,呼吸系统 ：呼吸困难、紫绀及肺部干
4、、湿罗音，顽固性的低氧血症；大量口服后，24h内出现肺水肿、出血，常在13天内因ARDS而死亡；抢救存活者，部分病人在714天可出现迟发性肺纤维化，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。非大量者开始肺部症状可不明显，但在12周内因发生肺纤维化，逐渐出现肺部症状。可先发生肺不张、肺部炎症或胸膜渗出，后发生肺纤维化。病人可很快出现肺功能异常，示肺容量及顺应性降低，弥散功能减退。,10,胸片或肺CT征象,中毒早期（3天1周）主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，以间质水肿为主。肺野透亮度减低或呈毛玻璃样改变，也可见点、片状阴影。少数患者可因百草枯腐蚀致食道破裂,并发纵隔气肿或气胸。,11,胸片或肺CT征象,
5、中期（12周）肺出现实变或大片实变，开始出现部分肺纤维化；后期（2周后），出现肺纤维化，即肺纹理粗乱，叶间裂增厚或呈网格状改变，并可出现肺不张。肺水肿是可逆转的，唯独肺损害几乎不可逆转。一旦肺明显损害死亡难避免，最终出现呼吸衰竭死亡。,12,消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至血便，胃肠功能衰竭。数天后出现肝大、黄疸、肝功能异常等中毒表现。少数可见食道、胃腐蚀穿孔。泌尿系统症状：可有膀胱炎症状或急性肾功能衰竭。尿常规可见蛋白，细胞及管型等 。急性肾功能衰竭的出现常提示预后不良。,13,其他：如发热、血压下降；中毒性心肌损害，心肌酶谱升高，持续心动过速，偶见心律失常；可发生神经精神症状；白
6、细胞大于10109/L或中性粒细胞大于85%，常提示预后不良。个别病例有高铁血红蛋白血症。也有的出现胰腺炎，血糖明显升高。,14,实验室检查：外周血细胞计数明显升高；肺泡/肺动脉PaO2差增大，重度低氧血症；一般认为若血药浓度在服药后4h、10h和24h后分别低于2.0、0.3、和0.1g/ml预后稍好，若24h后高于0.2 g/ml或48h后高于0.1g/ml则预后不良；尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时后再次测定，如仍为阴性，则出现严重损害的可能性较小。,15,16,治 疗,本病无特殊救治方法。血液净化,加速排泄及消除化学性炎性损害是其主要治疗手段。6小时内处理可明显降低死亡率。,17,加
7、速毒物排出血浆置换在早期有一定疗效，其中以PE效果最佳，置换达全血量后，尿检可转阴；百草枯向周围组织分布速度快，应在血浓度高峰期应用为佳；一般口服12-24h后百草枯在体内大量分布，重要器官和组织中的量就可达到致死量。,18,抗炎、阻止肺纤维化形成 ：早期使用肾上腺皮质激素可能有消除炎症和预防肺纤维化的作用；常用甲强龙0.5-1.0g/d或地塞米松40-80mg/d。如需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予环磷酰胺，0.2-0.5g/d共2d。,19,自由基清除剂：百草枯是一种电子受体，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。及早、大量应用自由基清除剂是必要的。维生素C、维生素E、SOD、硒、还原性
8、谷胱甘肽等。使用去铁敏100 mg/kg.d和乙酰半胱氨酸300mg/kg.d,20,典 型 病 例,患者,男,22岁,2006-6-26-7:30PM自服百草枯30ml,27-28日连续血液灌流2次。验:WBC14.7,N83;BUN14.6mmol/l,Cr438ummol/l.胸部CT:双肺多发小斑块病变.,21,病人主要指标改变,6-30化验:Cr597ummol/L,WBC16.6X109/L.7-8血气分析:PO2 58.7mmHg;PCO2 32.1mmHg;7-10化验:Cr391ummol/L7-20化验:Cr265ummol/L8-10化验:Cr133ummol/L肺功能测
9、定:轻度限制性肺通气功能障碍,通气储量百分比90,轻度不足。,22,2006-8-15罗某出院与医护人员合影,23,罗 X(2006-6-8),24,半卧位，稍活动即胸闷憋气,25,26,罗某出院时鼓励病友及其肺CT片,27,百草枯中毒患者一年后随访,28,病人齐某（入、出）院前后CT片比较,入院CT,出院CT,29,住院中期 住院后期,30,住院中期 住院后期,31,目前百草枯中毒病人的治疗措施,血液灌流（丽珠树脂灌流器）-2次日；血浆置换:新鲜冰冻血浆1500ml/日；甲强龙500-1000 mg/日；康复新口服液20ml，3/日；维生素E 10mg，3/日；N-乙酰半胱氨酸 0.6，3/
10、日；(目前静脉点滴)5%GS 250ml+血必净100ml，VD，3/日,32,年月,33,百草枯中毒者不同时期肺部病变,2007-9-30,2007-10-8,34,百草枯中毒者不同时期肺部病变,2007-10-16,2007-10-24,35,百草枯中毒者不同时期肺部病变,2007-11-1,2007-10-26,36,2007年11月（北京）,37,误服百草枯中毒多脏器损害患者随访,38,误服百草枯中毒,39,百草枯中毒（早期、中期、晚期）1997,40,激素治疗的副反应,脂肪再分布水钠潴留痤疮感染血糖升高消化性溃疡伤口愈合延迟股骨无菌性坏死,41,血必净联合激素对大鼠百草枯中毒早期肺损
11、伤的保护作用,目的 探讨血必净注射液联合地塞米松对大鼠百草枯中毒早期肺损伤的保护作用及可能机制。方法 雄性Wistar大鼠75只随机分五组：正常组（A）、中毒组（B）、治疗组（C、D、E）。除A组予等量生理盐水外，其余各组予20百草枯(PQ)100mg/kg（ip）染毒，2h后，C、D、E组分别予血必净（2.5g/Kg）、地塞米松（30mg/Kg）、血必净（2.5g/Kg地塞米松（30mg/Kg），A、B组予等量生理盐水治疗，每天治疗一次至处死。观察各组大鼠反应，于染毒后d2、d3、d4每组各处死5只，检测血清超氧化物岐化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白介素6（IL-6）,测定肺系数，行肺病
12、理检查。 中华内科杂志, 2008;36(9):368-1370,42,结果 治疗组中毒症状轻，E组最轻；各治疗组所有时间点MDA、IL-6值较B组低；E组SOD（d3、d4）、MDA（d4）、IL-6（d3）、肺系数（d2、3）较C、D好。以上差异有统计学意义（p0.05）。肺病理显示B组肺出血、肺实变严重，各治疗组肺病变程度较轻，其中E组最轻。结论 血必净联合激素有更强的清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应的能力,通过抑制IL-6水平和炎性反应、保护血管内皮，使肺出血、肺水肿、实变程度降低。,43,第3天肺组织（HE*100倍）,对照组（A）,染毒组（B）,44,第3天肺组织（HE*100倍）
13、,血必净组（C）,激素组（D）,45,第3天肺组织（HE*100倍）,（C+D）组（E）,46,血必净联合地塞米松防治大鼠百草枯中毒慢性肺损伤,目的 探讨血必净注射液联合地塞米松防治大鼠百草枯（PQ）中毒慢性肺损伤的作用及可能机制。方法 雄性Wistar大鼠30只平均随机分六组：正常组（A）、中毒组(B)、治疗组(C、D、E、F)。A组予生理盐水，其余各组予20%百草枯（80mg/kg.ip），染毒后2h，治疗组分别腹腔注射（C）小剂量血必净（1.25g/kg）、(D)大剂量血必净（2.5g/Kg）、（E）地塞米松(25mg/Kg)、(F)DE，A、B组予等量生理盐水，每天一次，治疗4天。观察
14、各组大鼠染毒后反应，所有组大鼠于28天处死，检测肺匀浆羟脯氨酸（HYP）、血清转化生长因子1(TGF-1)、肺系数，同时行肺病理检查。 中国中西医结合杂志, 2008;26(8):256-259,47,结果 治疗组中比较TGF-1、HYP，F组最佳，D、E其次（D、E间无明显差别），C组仅TGF-1好于B组，差异有统计学意义（P0.05）。比较各组肺系数，F组最佳，其他组间无差异。肺病理:治疗组肺纤维化及实变程度较中毒组轻，其中F组最轻。结论 血必净联合地塞米松，通过抑制TGF-1，减少纤维母细胞迁移、活化，抑制胶原蛋白产生，保护肺组织结构，可以更有效地抑制肺纤维化、肺实变。,48,不同组别第28天肺组织（二联染色250）,正常对照组,49,各组大鼠肺组织病理形态光镜检查结果(28d),B组,D组,E组,F组,50,血必净应用百草枯中毒治疗的结论,血必净临床应用比较安全，较大剂量使用未见明确的毒副作用；大剂量血必净能抑制炎性因子释放及其介导炎性反应，同时具有清除氧自由基、减轻过氧化损伤、保护肺血管内皮作用；血必净能一定程度地降低肺纤维化的发生率；血必净在抗菌、抗毒、抗炎方面，可能与抗生素发挥了协同加强作用；血必净在某些中毒性疾病的救治中发挥了一定的作用。,
