1、避孕药,复方口服避孕药（COC）是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一，是含有低剂量雌激素和孕激素（与女性体内天然的雌激素和孕激素相似）的复合甾体激素制剂。其应用始于20世纪60年代初，主要通过抑制排卵，发挥避孕作用。炔雌醇的含量35 ug 的COC 是WHO推荐使用的低剂量COC。,大量的基础和临床研究证实，COC除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险。 出于对激素类药物的恐惧心理，对COC的了解不足或存在偏见，是我国COC使用率甚低的主要原因之一。 临床医师对COC的获益和风险认知不足，对如何应用COC存在一些顾虑和误区。,应用COC的主要目标是控制生育、避免非意愿妊娠，
2、并在避孕同时获得额外的受益。应用COC应根据患者的不同情况，给予个体化处理，在高效避孕的同时，最大程度防止或减轻心血管疾病等不良反应。,避孕药的发展大致为：降低雌、孕激素剂量以减少副反应，主要是对碳水化合物、蛋白、脂肪三大代谢的影响，从而减少对心血管、内分泌和肿瘤的影响。,合成不同类型、新的、具有高活性的孕激素如第二代的左炔诺孕酮和第三代的去氧孕烯(地索高诺酮)和孕二烯酮。,改变剂型：有口服短效、长效、和单方孕激素制剂，针剂和缓释剂(如阴道环和皮下埋植剂等)，以达到使用简便和长效的目的。,口服短效甾体避孕药有固定的剂量和雌孕激素的配比。雌激素为：炔雌醇（2035ug)孕激素为：1、17羟孕酮类
3、（甲地孕酮、甲羟孕酮、环丙孕酮 ）（2-3mg)2、19去甲基睾酮类（炔诺酮、左炔诺孕酮、去氧孕烯、孕二烯酮）(0.6-0.075mg)3、曲螺酮 3mg,天然甾体激素均具有环戊烷多氢菲核的基本结构, 由3 个6 元环和1 个5 元环组成, 共17 个碳原子。根据其C10 、C13上有无甲基及C17位上有无侧链, 其基本结构分为三类:雌烷、雄烷和孕烷。,一、复方口服避孕药的组成和种类,1、雌激素 口服复方短效避孕药中的雌激素几乎全部是乙炔雌二醇(炔雌醇 EE)组成。与各种孕激素配伍对抑制排卵有协同作用，增强避孕效果功能，减少突破出血等不良反应。炔雌醇分泌到乳汁中的含量甚低。,有提示雌激素剂量与
4、血栓发生有关，已显示雌激素剂量与凝血机制的改变程度相关，许多不严重但却给使用者带来不方便的副反应，如恶心、乳房胀痛、呕吐，主要由雌激素引起。,乙炔雌二醇,C10无甲基C13无侧链,1补充雌激素不足，治疗女性性腺功能不良、闭经、更年期综合症等；2用于晚期乳腺癌(绝经期后妇女)、晚期前列腺癌的治疗；3与孕激素类药合用，能抑制排卵，可作避孕药。,2、孕激素是各种短效避孕药中的主要成分。目前常用的孕激素有第一代的炔诺酮和甲地孕酮，第二代的左炔诺孕酮和第三代的地索高诺酮和孕二烯酮。炔雌醇与不同孕激素组成各种避孕药。,(1)炔诺酮：是19一去甲基睾酮类的孕激素，口服吸收良好，具有高效孕酮样活性、明显抗雌激
5、素活性和轻度雄激素样活性，能影响子宫内膜的发育与分泌，使内膜转化的孕激素活性较弱，内膜上皮呈高柱状。肝内代谢慢，由尿和粪便排泄：哺乳妇女服用后，乳汁中的浓度为血药浓度的12，从而进入婴儿体内。,甲基睾酮,炔诺酮,C10、C13有甲基C17无侧链,C13有甲基C17有侧链,国际上最初上市的高剂量口服避孕药是炔雌醇0.05mg和炔诺酮2.5mg组成，存在恶心、呕吐、头晕等类早孕反应较大和损伤肝功能等问题。60年代我国引进避孕药并国产化后，在临床进行减少剂量的研究，从减半量到减为现用的14剂量，即复方避孕片1号含炔雌醇0.035mg配伍炔诺酮0.625mg。为此，国际上公认中国首创了低剂量口服避孕药
6、。,(2)甲地孕酮：是17一羟孕酮类的衍生物,为合成的高效孕激素，其活性比天然黄体酮强25倍，使内膜上皮细胞转化呈低柱状；对垂体促性激素释放的抑制作用比炔诺酮弱；有明显抗雌激素活性。但不具有雌激素和雄激素样活性。口服甲地孕酮的生物半衰期比炔诺酮短，代谢产物大部分从尿粪中排泄。,黄体酮,甲地孕酮,国际上高剂量配方为炔雌醇0.05mg配伍甲地孕酮4mg，国内低剂量的复方避孕片2号含炔雌醇0.035mg配伍甲地孕酮1mg，国外较少使用。,(3)炔诺孕酮和左炔诺孕酮：是在炔诺酮的C13引入亚基，明显增强其抑制垂体分泌促性腺激素的功能，井使其几乎不具有雌激素活性，且有极强的使子宫内膜转化的孕激素活性，内
7、膜上皮细胞呈低柱状。孕激素活性为炔诺酮的100倍，抗雌激素活性比后者强10倍左右，但有一定的雄激素活性和蛋白同化作用 。,炔诺孕酮,甲基睾酮,因其右旋异构体物无生物活性仅左旋异构体有生物活性，经拆分后所得的左炔诺孕酮(LHG)其活性比炔诺孕酮强一倍。单方LNG口服或缓释(皮埋剂或阴道环)均可抑制排卵，改变宫颈粘液和内膜而起到避孕作用。哺乳妇女口服LNG后，乳汁中的浓度约为血药浓度的1525，每日服LNG 015mg未见婴儿体内有蓄积。,(4)地索高诺酮：是炔诺酮3位上无氧和11位上引入亚甲基，口服后经肝脏迅速代谢为有活性的3-酮-地索高诺酮，能抑制促性腺激素分泌，无雌激素活性，有较强的抗雌激素
8、活性，有轻微雄激素活性和蛋白同化作用。,去氧孕烯（地索高诺酮）,妈富隆即为本品与炔雌醇配伍而成的复方避孕药，妇女服用后使血中SHBG（性激素结合蛋白）上升，睾酮水平下降，而使妇女原有的痤疮减轻或消失，并能使血中高密度脂蛋白(HDL)增高，低密度脂蛋白不变或减少，对心血管有保护作用。,(5)孕二烯酮：为LNGl5位上引入双键的衍生物，明显增强孕激素活性，无雌激素活性，具有抗雌激素活性和轻微雄激素活性，与孕激素受体结合的能力比LNG大3倍，生物利用度几乎100，比LNG吸收更完全，是唯一不需要经过新陈代谢就能起作用的孕激素，为此，与炔雌醇配伍的避孕药(敏定偶)仅需0.075mg孕二烯酮。,炔诺孕酮
9、,孕二烯酮,能抑制促性腺激素的分泌而阻止排卵，也能抑制子宫内膜的发育，同时能使宫颈粘液变稠阻止精子穿透，而起到避孕作用。它是迄今孕激素活性最强和剂量最小的一种甾体避孕药。,短效口服避孕药复方炔诺孕酮片（口服避孕片1号） 成分： 炔诺酮0.60mg 炔雌醇0.035mg 每次从月经来潮第5天开始服药，每晚服1片，服22天。漏服药1片，在12小时内补服1片，如漏服2片或以上，该周期需同时加用外用避孕法。,复方醋酸甲地孕酮片（口服避孕片2号） 成分：醋酸甲地孕酮1mg 炔雌醇0.035mg 每次从月经来潮第5天开始服药，每晚服1片，服22天。漏服药1片，在12小时内补服1片，如漏服2片或以上，该周期
10、需同时加用外用避孕法。,复方左炔诺孕酮片 成分：左炔诺孕酮0.15mg 炔雌醇0.03mg 每次从月经来潮第天开始服药,每晚服1片，服22天。漏服药1片，在12小时内补服1片，如漏服2片或以上，该周期需同时加用外用避孕法。,21+7 复方左炔诺孕酮片,代表着有效,代表着人性化设计,左炔诺孕酮0.15mg,炔雌醇0.03mg,三相片成分： 黄片 左炔诺孕酮0.05mg 炔雌醇0.03mg 白片 左炔诺孕酮0.075mg 炔雌醇0.04mg 棕片 左炔诺孕酮0.125mg 炔雌醇0.03mg,正常月经周期中垂体及卵巢激素的变化,黄体生成素,促卵泡激素,卵泡期,排卵期,黄体期,雌激素,孕激素,三相配
11、方：即模拟女性生理周期激素水平变化，将21片的避孕药，按周期变化分成三个阶段，三种剂量配方，依序服用,孕激素在三个时期三相的逐渐增加和雌激素在中期的轻度增加。第一个阶段包括6片，30ug炔雌醇和50ug左炔诺孕酮，从而提供低剂量雌激素模仿卵泡分泌的雌激素来促进子宫内膜的生长，同时低剂量的孕激素用来维持子宫内膜。,第二阶段5片，40ug炔雌醇和75ug左炔诺孕酮，左炔诺孕酮用于维持子宫内膜，炔雌醇的增加用于预防突破性出血。第三阶段l0片30ug炔雌醇和125ug左炔诺孕酮。模仿黄体分泌的雌孕激素，帮助维持子宫内膜和避免月经间期的出血 。,三相片与我国的单相复方避孕药(如复方18甲基炔诺酮)相比,
12、 每一个周期中三相片的孕激素用量减少近40%, 避孕效果可靠, 剂量低, 能控制月经周期, 维持子宫内膜的稳定性及减少撤药性出血, 血脂在正常范围内也可减少皮脂的分泌, 对面部痤疮、多毛有一定的治疗效果。,建议零售价：48元,妈富隆（MARVELON） 成分：去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg 炔雌醇0.03mg 第1个月从月经来潮第1天开始服药，每晚服1片，服21天。以后从停药第8天起服下周期药（不管月经是否来潮）。,敏定偶（MINULET） 成分：孕二烯 0.075mg 炔雌醇 0.03mg 第1周期以月经来潮第1天起按包装顺序服药,每天1片共28天,不管月经是否来潮,继续服用第2板药。,
13、敏定偶,达英35成分： 醋酸环丙孕酮 2mg 炔雌醇 0.035mg 在月经出血的第一天服药，每日1片，连服21片。停药7天后开始下一盒达英，其间发生撤退性出血。,孕激素含量是孕二烯酮的27倍,环丙孕酮,乙炔基雌二醇 ( 0.035mg ),+,醋酸环丙孕酮 ( 2mg ),达英-35的成分,Neumann (1994),达因35的孕激素环丙孕酮是通过竞争雄激素受体而阻断雄激素作用的, 是孕激素中抗雄性激素作用最强的。除避孕外, 该药还可治疗女性雄激素依赖性疾病, 如痤疮, 特别是伴有脂溢性皮炎或形成结节的痤疮(丘疹脓泡性痤疮、结节囊肿性痤疮), 妇女雄激素性脱发, 多毛症以及多囊卵巢综合征(
14、 PCOS)患者的高雄性激素表现。治疗至少应持续6 9个周期才能显效。,优思明Yasmin,曲螺酮 3mg（DRSP)炔雌醇 0.03mg,孕激素含量是孕二烯酮40倍,曲螺酮是17螺内酯衍生物，结构类似安体舒通，具有高度孕激素活性。有抗盐皮质激素活性，导致水钠潴留和血压下降。有抗雄激素活性。,DRSP与孕酮类似, 与孕激素受体、盐皮质激素受体有高度的亲和力, 与雄激素受体及糖皮质激素受体亲和力很低, 不与雌激素受体结合。它综合了孕激素、抗盐皮质激素及抗雄激素的药理学特性, 这使DRSP 的生化和药理性能与天然的孕激素十分相似, 具有其他合成激素所不具备的孕酮活性。,作为螺内酯的类似物, 该药与
15、盐皮质激素的受体有高度的亲和力, 从而具有抗盐皮质激素的作用。使用口服避孕药的妇女血压升高主要是其中雌激素成分所致, 雌激素成分可使血管内液体向组织间隙转移, 使循环血量下降, 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的作用增强, 水钠潴留增加, 导致血压升高。,DRSP具有抗盐皮质激素活性, 可以对抗炔雌醇对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的作用, 因而避免了水钠潴留, 阻止了血压升高。,炔诺孕酮炔雌醚片,成份： 炔诺孕酮 12mg （左炔诺孕酮 6mg） 炔雌醚 3mg商品名:悦可婷,炔雌醚（炔雌醇环戊醚）为长效雌激素，口服后经胃肠道吸收，贮存于脂肪组织内，缓慢释放出炔雌醇，通过抑制丘脑下部-垂体
16、-卵巢轴来抑制卵巢排卵，达到长效避孕作用，孕激素与其配伍，对抑制排卵既有协同作用，又可使子宫内膜转化，呈现分泌现象，导致撤退性出血，形成周期性改变。,用法与用量：A、初次服药时，从月经来潮的第5天和第25天各服1次，每次1片，以后每月按第2次服药的同一日期服药1片。,B、原服用短效口服避孕药改服长效避孕药时，可在服完22粒（丸）后的第2天接服长效避孕药1片，以后每月按开始服长效避孕药的同一日服药1片。,注意事项：A、初次服药后10-15天来月经1 次，开始服药的前两次月经周期有些缩短，属于正常现象，第三次后转为正常。B、服药对月经影响不大，部分人随着服药时间的延长，月经量可能减少，如闭经除按下
17、次服药日期继续服药外，并用时找医生检查。,C、停药后无论月经是否恢复，都必须采取其它避孕措施。D、哺乳期不能应用。,左炔诺孕酮片 成分：左炔诺孕酮1.5mg 于探亲前1天或探亲当天上午服1片，以后每天服1片，连服15天。如探亲时间超过15天，从第16天开始改服短效避孕药，连服7天，或探亲期间内不中断，连续服用到探亲结束，如探亲时间不足10天者，也应服足10天，停药后一般1周左右来月经。,醋酸甲地孕酮片,探亲当天中午（同房前810h）、晚上各服1片，以后每天晚上服用1片，直到探亲结束后的次日早晨加服最后1片。用于一个月内的短期避孕。,醋酸甲地孕酮2mg/片每板12片,二、作用机制,1、抑制排卵主
18、要是通过避孕药中雌、孕激素的负反馈作用，抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的正常排卵功能。,雌孕激素避孕作用示意图,垂体（下丘脑）,卵巢,子宫,子宫内膜,宫颈黏液,激素环境,炔雌醇,孕激素（左炔诺孕酮）,阻止细胞结合,阻止受精卵着床,不适合怀孕,促性腺素,排卵,2、改变宫颈粘液的物理性质 复方短效口服避孕药中的孕激素能对抗雌激素对宫颈的作用。使宫颈粘液量变少，粘稠度增加，不利于精子穿透。,3、改变子宫内膜的形态 复方短效口服避孕药以孕激素为主，起到抑制内膜增殖、腺体发育不良，并在孕激素作用下，使腺上皮过早分泌出现核下大小不一的糖原空泡。随着继续服药，内膜腺体退化萎缩，分泌衰竭，呈无功能状态。不利于受精卵
19、着床。,4改变输卵管蠕动和分泌，影响精子或受精卵在输卵管内的正常运行，使其与内膜发育不同步，从而干扰受精卵着床。 综上所述，口服避孕药能通过上述多个环节阻止妊娠，避孕效果高达999，与绝育术相当。,三、避孕药服用方法,1、复方避孕片1号、2号和复方左炔诺孕酮片的服法相同从月经第5天开始，每晚服1片，连服2122片，停药7天，其间会有少量阴道出血称撤退性出血。从第8天起重新开始下一个周期的药物。,如在服药周期中漏服1片未超过12小时，应立即补服1片，且当晚仍需服药1片，以后继续按时服用；如漏服在12小时以上，或漏服2片或以上，除补服1片外，同时采用屏障避孕法7天和继续按时服用所有的药片。,2、三
20、相片、妈富隆和敏定偶服用方法 三相片从月经第1天开始服用，按顺序先服棕色6片、再服白色5片、最后服黄色10片，停药7天；进口的妈富隆和敏定偶均为21片纸板铝箔包装，每片侧方标有星期几，以提醒是否漏服，按月经第1天为星期几开始服药，按箭头所示方向顺序服药。,妈富隆服完3周药片后，停药7天，第8天开始服下一周期的药物。敏定偶在服完21片药物后，需服7片安慰剂(红色片)，相当于停药7天；在停药和服安慰剂期间，会有少量撤退性出血。如有漏眼处理方法同上。,四、适应证和禁忌证,身体健康、月经周期规则(2535天)、自愿选择避孕药作为避孕方法者均可使用，但需除外以下禁忌证。 1、相对禁忌证(慎用) 需在定期
21、监护下使用。(1)轻度高血压，血压；140/90mmHg(2)糖尿病无并发血管性疾病，妊娠糖尿病史；,(3)慢性甲状腺疾病，无症状者；(4)良性乳腺病；(5)肝炎史，现肝功能正常者；(6)无并发症的瓣膜性心脏病；(7)癫痫或结核，末服用抗癫痫或抗结核药物者：(8)高血脂症或胆道疾病。,2、绝对禁忌证(1)35岁以上吸烟妇女；(2)妊娠或可疑妊娠；(3)哺乳期产后6个月内；(4)中、重度高血压；(5)静脉血栓或有血栓病史；,(6)阴道不明原因不规则出血；(7)心、肝、肾功能异常；(8)反复发作的严重头痛或偏头痛；(9)脑血管意外史；（10）乳腺癌、良性或恶性肿瘤和雌激素依赖性肿瘤；（11)糖尿病
22、伴并发症。,五、优点,1、正确和坚持使用，安全且高效。 2、可逆，恢复生育力快，对胎儿无致畸作用。停用第3代口服避孕药后次月即可妊娠。但从优生角度而言，建议间隔3月，让子宫内膜恢复良好后再妊娠。,3、不影响性生活。 4、具有改善月经周期及经量少，降低卵巢癌和子宫内膜腺癌的发生，预防宫外孕，改善贫血和痛经，减少慢性盆腔炎的作用，第三代口服避孕药尚有改善痤疮、多毛、溢脂性皮炎等作用。,六、缺点,1、需要每日服用，比较麻烦。 2、有些轻微副反应 (1)类早孕反应：如恶心、呕吐、头晕、乳胀等，多由避孕药中雌激素引起，乏力、嗜睡等可能与孕激素有关；痤疮、食欲亢进和体重增加等多因雄激素作用所致。常见于服药
23、13周期，继续服药会自行改善；,(2)阴道出血和闭经：服药期间可发生点滴出血或突破性出血，如发生在周期前半期，可每日加服炔雌醇0.0050.01mg，直至服完该周期的药。如发生在后半期，可每日加服避孕药1片，即每晚服2片，直至周期结束；闭经是指在停药7天内无撤退性出血，应继续服用下一周期的药物，如连续闭经2个周期，应除外妊娠后停药观察；,(3)其他：如体重增加、痤疮等，都与避孕药中部分雄激素作用有关，使用第三代口服短效避孕药时很少发生。色素沉着则由雌激素所致，使用低剂量雌激素避孕药可减少发生。 3、对性传播疾病无预防作用。,七、注意事项,1、服药妇女应定期(12年)随访，进行体格检查，包括血压
24、、乳房、妇科检查和巴氏涂片，以便及早发现问题。 2、服药期间如出现下肢肿胀疼痛、头痛、视力障碍、右上腹疼痛、心理抑郁或使哮喘、偏头痛、抽搐和心、肝功能不全加重者，应停药观察或进一步检查。,3、服药期间万一避孕失败，胚胎接受过避孕药，可能对胎儿发育有影响，应该及早终止妊娠。 4、产后哺乳期不要使用，以免影响乳汁和乳量。,八、安全性,心血管疾病 世界卫生组织（WHO）的相关研究已经得出结论无论任何年龄，只要不吸烟、血压正常、非糖尿病的女性，服用复方口服避孕药均不增加心肌梗死和卒中风险。服用低剂量复方口服避孕药妇女的静脉血栓发生率大大低于妊娠和分娩期间发生静脉血栓的风险，而且服用时间越长风险越低。,
25、心血管疾病发生风险与多种因素有关，包括高龄、吸烟、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、心血管疾病家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。COC中雌激素的剂量与心血管疾病发生风险有关，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低心血管疾病的发生风险。,肿瘤 复方口服避孕药对卵巢上皮癌和子宫内膜癌有明显保护作用，可使卵巢癌风险下降40%，子宫内膜癌风险下降50%。且服用时间越长，保护作用越强（用COC后可持续近30年 ）。按照人群使用比例来计算，服用复方口服避孕药每年至少可预防3万例卵巢癌的发生。,COC使用情况与乳腺癌的风险关系，不同研究结论不一致，大多数研究的结论认为
26、，无论近期还是以前使用过COC，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；长期使用COC的妇女中，乳腺癌的发生率也未增加或仅轻微增加 。,COC不增加或仅轻微增加乳腺癌的发生风险；对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用COC，在使用的过程中，需定期随访。,生育,（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。（2）COC本身无致畸作用，不增加胎儿先天性畸形的风险，对染色体无影响。（3）COC对生育力有保护作用。,生育 根据一项对欧洲近6万例妇女生育能力的观察研究，停用复方口服避孕药后的第一年及第二年妊娠率，与未服药者相似，而且既往使用复
27、方口服避孕药时长对生育能力没有明显影响。已经证实停药后立即妊娠或者早孕期间误服复方口服避孕药，均不增加发生新生儿缺陷的风险，因此这两种情况下妊娠均安全，可放心服药。,妇科疾病 复方口服避孕药可使女性盆腔炎风险下降50%，宫外孕风险下降90%，输卵管炎风险下降50%，良性乳腺疾病风险下降30-60%。,月经 相当一部分女性由于各种月经困扰导致生活质量下降，例如月经不规则、月经过多、痛经、经前综合症（PMS）等。新型口服避孕药可明显改善这些症状，从而明显提高女性经期及经前期的生活质量,总之，复方口服避孕药是国际上使用最多的一种避孕方法，尤其是第三代避孕药。近10多年来除合成抗孕激素药物米非司酮用于
28、终止早孕和紧急避孕外，没有更新的避孕药问世。国外临床上主要在进行更低剂量的研究，如将炔雌醇减低至0.02mg分别配伍LNG 0.1mg、地索高诺酮0.1mg或孕二烯酮0.06mg。,也有进行孕二烯酮三相片(炔雌醇分别为0.03mg、0.04mg和0.03mg；孕二烯酮分别为0.05mg、0.07mg和0.1mg)减量的报道。目的在保持原有避孕效果前提下，减少雌、孕激素剂量，进一步减少副反应，提高继续使用率。,国内由于对避孕药的某些误解等问题，育龄妇女使用率仅2左右。当今实行优质服务、避孕方法知情选择，应向群众推荐多种可供选择的、避孕效果好的方法。国产第一代避孕药虽已减量，但有效剂量仍较高，带来一定雌、雄激素的副反应。,建议由国产第一代复方左炔诺孕酮避孕药逐步替代第一代避孕药，同时应开发第三代孕激素，使避孕效果高而对人体新陈代谢影响小、副反应低的第三代避孕药国产化。以多渠道向群众宣传质优价廉的产品，为不同层次、不同需求的育龄妇女提供更安全、有效、适宜的避孕方法供知情选择，对特殊人群如未婚、婚后未孕前、使用其他避孕措施失败和有宗教信仰的妇女，提供避孕药选择尤为适合。,
