1、CRRT的局部枸橼酸抗凝,CRRT高危出血患者抗凝首选药物,1,2,枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,抗凝监测及并发症,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几,CBP中必须面临抗凝问题,优点,缺点,价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和,HIT出血发生率高受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中
2、和,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少,CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼
3、酸,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,1,2,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液,枸橼酸钠
4、抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液,STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,生产企业,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,STEP
5、3：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）,将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端 静脉壶后,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,红色端（动脉）：-枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：-补钙输入端,常见管路连接及输液通路,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）,STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min),开始治疗时血流量可设置为100-
6、120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,置换液配方中NaHCO3剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,葡
7、萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙 10 mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症高钠血症,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症Citrate Lock,总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力总钙/iCa2.5治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,肝功能障碍：TB60umol/L非不可逆的低血压 90/60mmHg非不可逆的低氧血症 PaO260mmHg,枸橼酸钠抗凝相对禁忌症,以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝,血气分析,补钙,NaHCO3减量,总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,
