1、胰岛素治疗方案的1、2、3、4针,诺和诺德(中国)制药有限公司王先志18908807082(地特胰岛素)廖静18908801020(诺和灵&诺和锐系列),临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射,2,1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射2、诺和锐30晚餐前注射,1、诺和锐30早晚餐前各一次注射2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,1、诺和锐30在3餐前各一次注射2、诺和锐或诺和灵R 3餐前注射,每天1次基础/预混胰岛素,4,For what kind of patient?,每天1次基础胰岛素注射,经验量起始-睡前10个单
2、位起始睡前注射一次0.2U/公斤体重/天空腹血糖有多高，就起始多少,如何起始？,个体化原则不能忘！,最简单的调量方法,6,傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-3调量原则,3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加2个单位,代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L),代表加2个单位,代表3天测一次空腹血糖,7,如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？-不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需要面对的问题,空腹血糖升高的原因分析,8,减量,加量,加量,黎明现象的血糖图(48hrs),9,Glucose Concentration (mg/dl),指血测量值,CGMS,苏木杰
3、现象,10,人工监测,11,明确空腹高血糖的原因从10:00PM-8:00AM, 每隔2小时验血糖一次,12,选哪一个基础胰岛素(NPH、甘精、地特)来起始？,究竟选谁最好？,13,NPH,甘精,地特,每天1次的长效胰岛素类似物诺和平与甘精胰岛素-相同与不同,14,因此，起始基础胰岛素首选诺和平,15,每天2次预混胰岛素,诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射诺和锐30；早、晚餐前注射,2010指南增加预混胰岛素起始治疗的理由,16,我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,17,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,
4、单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅 “水落船未低”,18,100,200,300,正常HbA1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),08：00,12：00,18：00,08：00,Time of Day,仅纠正基础血糖: HbA1C 7%,治疗前: HbA1C 9%,基础+餐时: A1C 6%,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,仅纠正,餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高“水未长
5、，船已高”,19,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.,诺和锐30 Vs人胰岛素30R,20,人胰岛素30R,包括：诺和灵30R 优泌林70/30 甘舒霖30R,VS,诺和锐30：模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素,21,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐30,人胰岛素30R,速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更
6、高，模拟早时相分泌更好控制餐后血糖,起效更快紧邻餐时注射,诺和锐30的优势,诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R,更好控制餐后血糖,降低严重及夜间低血糖风险,邻餐注射，无需等待,治疗费用,达到相似的HbA1c控制水平，诺和锐30的使用剂量明显低于预混人胰岛素,23,Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.,诺和锐30的“益”外收获 治疗剂量更低，治疗费用并不高,24,与预混人胰岛素相比，诺和锐 30使用更低的剂量即可有效改善HbA1c水平,预混人胰岛素30R： 66.63 U/天 * 73元/300U = 16.2元/天,诺和锐 30：47.74 U/天
7、* 95元/300U = 15.1元/天,与预混人胰岛素相比，诺和锐 30的治疗费用相似,诺和锐30两针如何起始？,25,血糖目标: 餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 诺和锐30初始每日剂量的比例:一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg),26,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008,使用预混人胰岛素的患
8、者如何转为诺和锐 30治疗？,27,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,诺和锐 30剂量,预混人胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,28,如何由基础胰岛素转为2次诺和锐 30 治疗？,等剂量1:1转换（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配,停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂可继续使用二甲双胍每周调整一次诺和锐30剂量,诺和锐 30剂量,基础胰岛素剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选 诺和锐30 bid,决定选择1针起始还是2
9、针起始的主观及客观因素,29,30,每天3次预混胰岛素类似物,诺和锐30早、中、晚3餐前注射,第三代胰岛素中-仅有诺和锐30 tid有循证依据,诺和锐30一天3次注射模式图,31,诺和锐 30,诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,午餐,诺和锐 30每日3次注射更好降低HbA1c水平,32,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,HbA1c=7.0,Tid 改变 : 2.82%Bid 改
10、变 : 2.52%,门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,随诺和锐 30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高,33,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 %,p=0.0046,p=0.0220,HbA1c 达标患者的百分比 (%),门冬胰岛素 30 Bid门冬胰岛素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,诺和锐 30每日3次注射并不增加低血糖发生
11、风险,34,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,35,起始诺和锐30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配）起始诺和锐30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 （也可按2:1:2分配）（也可BMI25,0.6u/kg） 将诺和锐30 bid + 中餐前24u =诺和锐30 tid,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）,36,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published
12、 online February 11, 2008,37,每天4次胰岛素,诺和锐/诺和灵R早、中、晚3餐前注射睡前1次诺和灵N/诺和平,这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM,正常胰岛素分泌与血糖的关系,38,诺和锐更好的模拟餐时胰岛素分泌模式,39,0,10,20,30,40,50,60,70,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06；00,胰岛素 (mU/l),生理性胰岛素分泌 皮下注射诺和锐 +NPH进餐,J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-
13、335,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生,诺和锐：较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动,40,Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762770Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611,诺和锐：较人胰岛素显著降低低血糖风险,41,Heller S et al. Diabeti
14、c Med. 2004;21(7):769775,1型糖尿病，n=155,诺和锐联合诺和平：疗效及安全性全面优于人胰岛素,42,Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629,n=595,应用诺和锐+基础胰岛素治疗方案，如何确定起始剂量,43,诺和锐全天总量的20%,早餐前*,起始剂量未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变剂量分配,诺和锐全天总量的20%,午餐前*,诺和锐全天总量的20%,晚餐前*,基础胰岛素全天总量的40%,睡前*,*如有需要可餐后立即使用,潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京:
15、人民卫生出版社, 2005.5, p684,三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较,44,新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者,诺和锐 30 一天三次(n = 15),基础+餐时人胰岛素 (n = 15),(n = 45，年龄40-70岁),基础+餐时胰岛素类似物(n = 15),李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24,诺和锐 30治疗组,基础+餐时类似物组,基础+餐时人胰岛素组,三针,四针,四针,3次诺和锐30 治疗与基础-餐时方案的有效性和安全性相似,45,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622,诺和锐30每日3次与基础餐时方案：类似的治疗血糖谱,46,诺和锐 30 每日三次注射,三餐前诺和锐 +睡前长效类似物,总结,47,口服降糖药物治疗失效的患者起始首选预混胰岛素-诺和锐30 bid治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药、价格等方面优于起始基础胰岛素（诺和平、甘精）qd每日三次预混胰岛素类似物-诺和锐30 tid 可作为强化治疗的优选，使更多患者实现血糖控制达标，它由起始方案升级、一种胰岛素剂型一支笔等方面优于四针强化方案诺和锐 tid + 诺和平 qd 每日四次 / 诺和锐 CSII 这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM,胰岛素类型总结,48,超短效.,长效&超长效,预混类似物,人胰岛素,胰岛素类似物,49,
