1、,出血性疾病病人的护理,一、概述,（一）正常止血、凝血、抗凝与纤溶机制,1、止血机制：正常人小血管受损后引起出血，几分钟内可自然停止的现象，称为生理性止血。其过程可分为：血管收缩血小板粘附及血栓形成血液凝固三个环节。,血管受损,血管收缩,血管内皮下组织暴露,血小板激活（粘附、聚集、释放）,纤维蛋白形成,凝血系统激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,2、凝血机制：,2、凝血机制：血液由流动的液体状态转变成不能流动的凝胶状态的过程，称为血液凝固。血液凝固是无活性的凝血因子被有序地、逐级放大激活，转变为具有活性的凝血因子的系列性酶的反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维
2、蛋白原转变为纤维蛋白。,凝血过程分三个阶段：（1）凝血活酶（凝血酶原复合物）生成；（2）凝血酶生成（凝血酶原的激活）；（3）纤维蛋白生成。,血液凝固过程,血管中流动的血液为什么不凝固？,3、抗凝与纤维蛋白溶解机制： 除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤溶系统： 凝血抗凝；纤维蛋白形成纤溶；维持动态平衡，以保持血流通畅。（1）抗凝系统的组成及作用：抗凝血酶（AT）是最重要的抗凝血物质，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性。肝素。,（2）纤维蛋白溶解系统形成及激活： 纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被激活形成纤溶酶，溶解纤维蛋白。 纤维蛋白被纤溶酶作用后的降解物，称为纤维蛋白降解产物（F
3、DP）。,3、抗凝与纤维蛋白溶解机制：,（二）出血性疾病分类,1、血管壁异常（1）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张型等；（2）获得性：败血症、过敏性紫癜、药物性紫癜、维生素C缺乏等。,2、血小板异常：,血小板异常,数量异常,血小板减少：ITP、白血病,质量异常,血小板增多：脾切除术后,遗传性：血小板无力症,获得性：药物、感染,（二）出血性疾病分类,3、凝血异常：凝血因子缺乏（1）先天性或遗传性：血友病等。（2）获得性:严重肝病、维生素K缺乏症等。4、抗凝及纤维蛋白溶解异常：主要为获得性疾病。抗凝药物过量（肝素），溶栓药物过量中毒（蛇咬伤）凝血因子抗体的形成,（二）出血性疾病分类,5、复
4、合性止血机制异常：血管性血友病（VWD）、 弥散性血管内凝血（DIC）。,（二）出血性疾病分类,实验室检查,参考值 男性5个； 女性及儿童女 无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现易侵犯纵隔；相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状：晚期或弥散者一般发展迅速，易发生远处播散：,临床表现(NHL),咽淋巴环病变：10-15软腭、扁桃体、鼻腔及鼻窦、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。结外侵犯倾向： 胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肝、脾、肺门 及纵膈、肺部浸润或(和)胸腔积液、 心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏,临床表现(NHL),临床表现,辅助检查,(1)病理活检 是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据。最
5、常采用的是淋巴结活检。(2)血象 早期一般无特别，贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。HD血象变化较早，常有贫血，白细胞数一般在正常范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少,(3)骨髓象、骨髓活检骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓涂片中见Reed-sternberg细胞有确诊价值(4)生化检查血沉加快提示病情处于活动；硷性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累；高钙血症提示骨侵犯,辅助检查,(3)骨髓象 骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常，在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。,辅助检查,(4)其他检查 疾病活动期
6、有血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。胸部X线、腹部超声、CT等有助于确定病变部位和范围。,箭头所示，显示具有很大的、浅色的包含有大大的紫色的核仁的核的大细胞。这些是预示着有霍奇金淋巴瘤的Reed-Sternberg细胞。,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大应考虑本病的可能，经淋巴结活检证实即可确诊。结合病变范围不同，可将淋巴瘤分为4期：,诊断要点,治疗原则,治疗要点,淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗，但主要为化学治疗。,(1)放射治疗 照射病变部位，适用于I、期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达根治目的。NHL对放射治疗敏感，但复发率高。对病变发展较快，范围广泛的病例应以化学治疗
7、为主，选择性给予局部放射治疗。30-40Gy,3-4周一个疗程,治疗要点,(2)化学治疗 霍奇金病1.MOPP，其组成有氮芥(M)、长春新碱(O)、甲基苄肼(P)、泼尼松(P) 。2.ABVD,对MOPP方案耐药者，阿霉素(A)、博来霉素(B)、长春新碱(V)、甲氮咪胺(D) 。3.也有用MOPP与ABVD交替治疗，取得了更高的缓解率，从而减少了耐药。,治疗要点,(2)化学治疗 非霍奇金淋巴瘤1.COP(环磷酰胺C，长春新碱O，泼尼松P)2.CHOP(环磷酰胺C，阿霉素H，长春新碱0，泼尼松P)。3. mBACOB(博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙)，4
8、.ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂)方案用于复发的淋巴瘤患者。,(3)造血干细胞移植 (4)手术 (5)干扰素,治疗要点,护理诊断及措施,护理诊断,与治疗反应及疾病预后不良有关,与淋巴结肿大，软组织疼痛有关,低于机体需要量 与吞咽困难有关,与化疗使机体免疫力低下，白细胞缺乏有关,营养失调,3,缺乏预防感染的知识,与贫血有关,活动无耐力,5,护理措施,一般护理,定期给予PICC护理，更换贴膜，中换药，观察有无渗血渗液，导管滑脱等,注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度，指导病人使用不同的方法控制疼痛，对疼痛难以控制者可遵医嘱给予止疼药。,PICC置管护理,观察全身症状：贫血、
9、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。监测白细胞计数。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。注意全身或局部有无感染灶。,疼痛护理,病情观察,护 理 措 施,心理护理 深入了解患者的心理反应，帮助其解决生活上的需要，做好化疗前的解释工作；使其树立信心，配合治疗 饮食护理 进食增加免疫功能的食物，如西红柿、胡萝卜、香菇木耳等，各种蔬菜、水果,化疗护理,-化疗前护理,护 理 措 施,饮食护理 化疗药物可致恶心、呕吐、便秘等，饮食宜少量多餐，可给予高热量、高蛋白、易消化的食物，多食新鲜蔬菜及水果，避免煎炸、油腻、冷、热的食物,全身毒性作用护理 对于消化道反应，化疗前使用止吐药；与患者多交谈，分散注意
10、力；严重恶心呕吐者，做好记录，提醒医师给予补液和注意电解质的紊乱,化疗护理,-化疗期间的护理,护 理 措 施,预防感染 在化疗期间减少探视，勤通风，有条件者住单间或隔离病房；勤漱口、加强坐浴,注意口腔、肛门及会阴部清洁,预防变态反应 某些化疗药物可引起变态反应，美罗华可引起过敏反应，使用时速度宜慢，严密监测生命体征，及时处理,化疗护理,-化疗期间的护理,护 理 措 施,化疗护理,-化疗后的护理,护 理 措 施,放疗护理,预防护理（健康宣教）,对于高危人群给予适当的预防，可能有助于延缓或阻断该病的发生。对于经治疗获得完全缓解的患者，若给予积极的预防或治疗措施，则有可能延长缓解期甚至阻止其复发，因此，对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面。,1、注意气候变化，预防和积极治疗病毒感染。2、密切注意浅表肿大的淋巴结的变化，对于家族成员中有类似疾病患者，更应高度警惕。3、加强身体锻炼，提高机体的免疫力与抗病能力。4、积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎，自体免疫性疾病等。5、对于浅表的病变，应注意皮肤清洁，避免不必要的损伤或刺激。,谢 谢 !,
