1、呼吸系统X线诊断学正常表现,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握呼吸系统的正常线表现 熟悉呼吸系统常用的检查技术,呼吸器官大多位于胸部，是全身自然对比最好的部位之一，因此胸部X线检查应用最多,X线检查方法,胸部透视胸部平片高千伏摄影支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影,胸部X线摄影,常用体位： 后前位 侧位特殊体位 斜位,胸部后前位,侧位Lateral chest,方法要点：患侧靠胶片检查目的：用于全面观察病变形态与病变定位,侧位帮助病变定位,左右前斜位,常用于显示肋骨腋段的骨折。观察肺门一般取1015度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各
2、种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。,方法照片质量要求：包括全部胸廓 两侧胸锁关节间隙对称两侧肩胛骨不与肺野重迭透过气管能看清1-4胸椎肺的对比度、密度、清晰度良好，能清晰显示肺纹理的细微结构照片号码、左右标志齐全,胸部后前位(PA) Posteroanterior chest,特殊检查,体层摄影高千伏摄影,体层摄影 Tomography,显示空洞、支气管形态、肿块形态、肺门及纵隔淋巴结,造 影 检 查,支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影,支气管造影bronchography,造影剂：40碘化油 碘水剂 方法：术前做碘过敏试验气管插管至分叉上1-
3、2cm处不同体位下注入造影剂以显示各级支气管 适应症：拟诊支气管扩张或寻找咯血原因，肺不张查因等，现已较少用于这一目的 禁忌症：一般情况差心肝肺功能不佳者急性肺部感染或进展期肺结核正在大咯血（7-10天）者碘过敏者,支气管造影正位,平片VS支气管造影,肺动脉造影,主动脉造影,二、正常胸部X线表现,胸廓（the chest wall）,软组织 胸锁乳突肌（sterno-mastoid muscle） 锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle） 胸大肌（pectoral muscle major） 女性乳房及乳头（female breast and nip
4、ple） 骨 胳 肋骨（ribs） 肩胛骨（scapula） 锁骨（clavicle） 胸骨 胸椎（thoracic spine）,正常X线表现, 胸廓软组织：胸锁乳突肌：与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的35mm宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。 胸大肌：在肌肉发达男性，于两侧肺野中外带形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连。女性乳房和乳头：两下肺野半圆形及圆形致密影，两侧对称；乳头相当于第五前肋间处。,软组织（线图）,胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶,软组织（图）,1、胸壁软组织,（胸大肌 Pectoral muscl
5、e 男性、两肺中部、 大片扇形状、 下缘清楚， 一般右侧明显,一、正常胸部X线表现（一）胸廓,女性乳房、乳头女性乳房重叠于两肺下野形成半圆形、密度高下缘清楚、上缘模糊,一、正常胸部X线表现（一）胸廓,乳头影,正常X线表现,胸廓（正位） 骨骼肋骨：后起胸椎两侧，前有软骨与胸骨相连，25岁开始钙化。肋软骨钙化呈条带状或斑点状，常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合锁骨：内端下缘半圆形凹陷为菱形窝（因有菱状韧带附着）肩胛骨：上肺野外带与肺重叠，下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折胸骨：胸部前方，在正位胸片上大部与纵隔重叠。胸椎：胸部后方， 14胸椎清楚可见，其余隐约可见，横突突出于纵隔旁，不可误认为肿大淋巴
6、结。,骨性胸廓三维重建,多层螺旋CT图像后处理： SSD （表面阴影显示）,2、骨性胸廓,（1）锁骨 （2）肋骨12对前后肋骨不在同一水平后肋走向：水平向外密度高前肋走向：外上向内下，密度低,一、正常胸部X线表现（一）胸廓,肋软骨:不显影呈游离状；,钙化：第一前肋25岁起钙化，其余由下而上钙化，钙化时呈不规则斑片状,肋骨先天变异 颈肋、叉状肋、肋骨融合,一、正常胸部X线表现（一）胸廓,2、骨性胸廓 （Bony thoracic cage）,颈肋,第七颈椎发出,杈状肋,肋骨桥,（3）胸骨 （4）胸椎 （5）肩胛骨,一、正常胸部X线表现（一）胸廓,骨性胸廓 （Bony thoracic cage）
7、,胸膜,胸膜衬于脏层与壁层之间，正常胸膜不显影，病理情况下可显影,正常X线表现, 气管、支气管（正位） 1. 气管：起于环状软骨下缘，5/6胸椎水平分左右主支气管，分叉角度65850（900） 2. 支气管及其分支：右主支气管与体轴成200300，左主支气管成400550,支气管,分级：主-叶-段-亚段-多次分支-肺泡两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。 支气管分支名称,气管、支气管,支气管,两侧支气管分支的差异,两侧肺段和支气管分支,两侧肺段和支气管分支,正常X线表现, 肺1.肺野分
8、区（正位）：上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区 2.肺叶：以叶间胸膜分隔肺叶，借显影的叶间胸膜分辨，是病变解剖定位标志3.肺段：圆锥形，尖端指向肺门，每侧肺含10段 4.肺纹理：由肺动脉（主要）、肺静脉构成，支气管、淋巴管、少量间质组织也参与,肺野和肺叶的概念,肺野定义：影像学术语，不同于肺叶含有空气的肺在胸片上显示的透明区域，肺野也是病变定位的标志，两肺野透明度相同，吸气时透明度增高。肺叶定义：解剖单位肺叶由叶间胸膜分隔而成，右三左二，肺叶是，与肺野为不同的概念,肺野分区（线图）,上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区,右肺： 上叶 水平裂和斜裂 中叶 下叶左肺：上叶 斜
9、 裂 下叶,肺叶侧位片（解剖分区）,一、正常胸部X线表现（二）肺 lung,上叶,中,下叶,上叶,下叶,肺段（segment）,肺叶由2-5个肺段组成肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开 正常时X线不能显示肺段界限单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形， 尖端朝肺门肺段名称与相应支气管一致,上叶肺段的X线解剖（线图）,中叶肺段的X线解剖（线图）,下叶肺段的X线解剖（线图）,肺小叶（lobule） 每一肺段由许多肺小叶构成 小叶支气管及小叶动脉进入肺小叶 小叶之间为小叶间隔 肺小叶直径1-2cm，X线不能显示,腺泡： 每支小叶支气管分出3-5支末梢细支气管 每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡 为肺部病
10、理改变的基本单位 腺泡直径6mm,肺实质与肺间质,肺实质：具气体交换功能的肺泡、肺泡壁肺间质：支气管血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架与间隙,正常X线表现, 肺（正位） 5. 肺门：其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。 有人认为左肺门长为55.2cm，右肺门长为5.46.2cm，还有人认为左肺门长度不超过7cm，右肺门为4.99cm 肺门占据的范围在24前肋间，少数在35前肋间，左肺门比右
11、肺门略高,正位右肺门上部：上肺静脉下后静脉干右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm肺门角：上下部夹角，呈钝角，右肺门角度男性(134.518.84).、女性(132.998.67).;右肺门角至胸部中线距离男性(4.680.56)cm、女性(4.320.50)cm;右肺门高度比率男性1.380.21、女性1.330.20. 左肺门上部：左肺动脉弓左肺门下部：下肺动脉,The uniform X-ray picture is missing,肺门正位,肺动脉,淋巴组织,肺静脉,支气管,肺门角,正常肺门侧位,正常胸片肺门（ 线图）,正常正侧位胸片（图）,肺纹理（lung markings）,为肺门向
12、肺野呈放射分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。特点（1）肺门 外围、逐渐变细 （2）外1/3肺纹理稀少 （3）下肺野较上肺野纹理多而粗， 右下肺野较左下肺野纹理多而粗。,一、正常胸部X线表现（二）肺 lung,纵隔范围：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间组成： 心脏、大血管、气管、支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等分区：意义：在于判断纵隔肿瘤定位分区：常用九分法、六分法,正常X线表现,正常X线表现,纵隔（侧位）前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域后纵隔：食管为中、后纵隔分界以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上
13、、中、下纵隔,纵隔分区,影响纵隔形态的生理因素,呼吸体位年龄,儿童,成年人,老年人,正常X线表现,横膈（正位）位置：右膈顶多位于第5肋前端或第6前肋间、第9或10后肋水平，比左膈高12cm呈圆顶状，与胸壁形成肋膈角，与心脏构成心膈角。后肋膈角、侧肋膈角较深，少量胸水首先聚集于此心膈角：脂肪垫（左）活动度：1-3cm，深呼吸时可达3cm6cm膈运动两侧对称。膈肌麻痹时可引起矛盾运动膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膨升，多见于右侧 膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人,横膈（线图）,膈 （diaphragm）,正常胸部X线表现,位置：第九、十
14、后肋或第六前肋水平。右膈较左膈高1-2cm形态：圆顶状最高点位于内侧运动：随呼吸上下运动两角：肋膈角、心膈角影响因素：胸、腹腔压力的影响,正常胸部X线拍片的诊断描述: 胸部正侧位x线片 胸廓对称、未见畸形，双肺野清晰、透光度均匀一致、未见异常密度影，气管居中，心脏、大血管形态未见异常，双侧膈顶光整、肋膈角锐利。 结论：胸部x线片未见异常。,思考题：1、正常胸部x线影像是那些组织器官 的复合投影？2、如何分辨前肋、后肋，他们的影像 表现有何不同？3、肺门、肺纹理由那些组织构成？,呼吸系统X线诊断学基本病变,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肺部和纵隔基本病变的线表现及其与病理改变的关
15、系 2.了解肺部基本病变的概念和形成原因,学习难点,本节学习中的难点：1. 肺不张的X线表现2. 肺、纵隔良恶性肿块的影像学表现3. 肺间质病变的X线表现,肺部基本病变影像表现,内容： 1、支气管阻塞（阻塞性肺气肿/肺不张） 2、肺实变 3、空洞与空腔 4、肿块与结节 5、肺纤维化 6、钙化,影像征象 病理改变 “同病异影”“异病同影”. 认识基本病变影像表现是诊断和鉴别诊断的基础。,一、异常X线表现（1）,气管、支气管改变 1. 气柱形态异常 高千伏 CRDR 局限性或广泛变细、受压及移位 2.气管、支气管阻塞性（继发）改变,一、支气管阻塞性表现,病因腔内阻塞：肿瘤、结核、血块、分泌物、水肿
16、、痉挛收缩、先天性狭窄腔外压迫：肿块、增大淋巴结,支气管阻塞的程度与后果, 不完全性阻塞: 阻塞性肺气肿 完全性阻塞: 阻塞性肺不张,阻塞性肺气肿活塞机制支气管部分性阻塞而致活瓣作用,空气能被吸入，不能完全呼出.,弥漫性阻塞性肺气肿 ( e m p h y s e m a ),定义：终末细支气管以远的肺泡过度充气 ，并肺泡壁破坏机制：终末细支气管炎症、狭窄，形成活瓣性呼气性梗阻及抗胰蛋白酶缺乏,阻塞性肺气肿（obstructive emphysema） 慢性弥漫性阻塞性肺气肿：桶状胸、膈低平；肺野透明度增加，单、多发肺大泡，中外带纹理稀疏；心影呈垂位.,慢性弥漫性阻塞性肺气肿,局限性阻塞性肺气
17、肿,线表现： 一侧肺、一个肺叶、一个肺段 肺野局部透光度增加， 肺纹理稀疏、变细， 邻近结构可受压、移位,肺部局限性透明度增加，肺纹理稀疏。,一般由一个较大支气管产生部分性阻塞所致，可见异物、早期肿瘤、小儿急性肺炎等,局限性阻塞性肺气肿,一、异常X线表现（3）,气管、支气管改变阻塞性肺不张（obstractive atelectasis）支气管完全性阻塞的结果 阻塞后1824小时 血液吸收 肺泡萎陷 肺泡腔渗液,一、异常X线表现（4）,气管、支气管改变阻塞性肺不张（obstractive atelectasis） 一侧肺不张：患肺密度均匀增高，肋间隙变窄，胸廓塌陷，纵隔移向患侧，膈升高，健侧代
18、偿性肺气肿 肺叶不张：肺叶体积缩小，密度增高，肺门血管和纵隔可向患侧移位，邻近肺叶代偿性肺气肿,肺不张的影像表现与阻塞的部位有关；阻塞部位不同影像表现也不同。,阻塞性肺不张,共同影像表现： 密度高、体积小,肺叶肺不张的X线形态（图）,a. 右上叶b. 右中叶c.右下叶d. 左上叶实线为肺不张时的位置 虚线为正常时的位置,肺叶肺不张,右上叶不张右上叶密度增高水平裂上移气管右移中下叶代偿性气肿,肺叶向内下移位水平裂下移.斜裂上移右心缘三角形影,右心缘模糊 尖端指向肺门三角形影上下叶代偿性气肿,右中叶肺不张,肺叶向前上移位上部密度较下部高肺尖透明征侧位边界清下叶代偿性气肿,左肺上叶肺不张,肺叶向后内
19、方向移位心缘部尖端指向肺门三角形影肺门下移上叶 中叶代偿性气肿,下 叶 肺 不 张,肺叶向后内方向移位，心缘部尖端指向肺门三角形影， 肺门下移。,左 肺 下 叶 肺 不 张,一、异常X线表现（5）,气管、支气管改变肺段不张：尖端指向肺门的三角形阴影。右中叶内侧段不张表现特殊，呈尖端向外三角形阴影小叶肺不张：斑片状阴影，不易与肺炎区别,一、异常X线表现（6）,肺部病变渗出性病变增殖性病变纤维性病变钙化性病变空洞性病变空腔性病变肿瘤性病变,肺部病变渗出增殖纤维化钙化肿块空洞与空腔,一、异常X线表现（7）,肺部病变 1.渗出性病变：机体对急性炎症的反应，肺泡腔内渗出液代替了腔内气体 浆液性及血性,见
20、于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。 X线表现特点： 肺泡内渗出：斑片状密度增高影，边界模糊不清，可融合 (2)腺泡阴影：3mm，多见于脓肿、结核、周围型肺癌7.空腔（air containing space）：壁薄均匀，见于肺大泡、肺囊肿、肺气囊,空洞的三种形态,空洞（图）,左上叶下舌段肺癌空洞,肺脓肿：多有气液平面。,肺癌性空洞-偏心性、内壁凹凸不平,空腔（图）,一、异常X线表现（12）,肺门病变 1.肺门增大 2.肺门缩小 3.肺门密度增高 4.肺门移位,肺门的改变,一、肺门增大或缩小 肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等 一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、
21、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。 两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。 肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。 鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,肺门结构,右下肺动脉干,左下肺动脉,右上肺静脉,肺门角,肺门肿块-结节病,肺门缩小法四,肺门的改变,肺门移位 原因：肺不张：上叶不张肺门上移； 下叶不张肺门下移； 肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。 肺门密度增高 凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。,肺门移位慢性纤维空洞型肺结核,肺门密度增高 间质性肺水肿,一、异常X线表现（13）,纵
22、隔的改变 形态改变；密度改变；位置改变,形态的改变： （一）纵隔增宽：原因：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤 也可。 影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。（二）纵隔气肿（mediastinal emphysema） 原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大泡或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。,位置的改变 1、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。 2、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。 3、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为。好发在-？ 4、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为纵隔摆动。,纵隔血肿,纵隔增宽胸腺瘤（图）,一、异常X线表现（14）,横膈病变形态改变 幕状粘连： 限局性膈膨出： 肿块： 膈平直：位置改变： 升高： 降低： 运动改变： 减弱或消失： 矛盾运动：,膈膨隆,总结与思考：,结合病理改变理解影像的基本变化。 了解基本病变的常见疾病。 思考相应影像变化下的临床症状。,SEE YOU NEXT TIME,
